Botoks mu, dolgu mu?

İki uygulama, iki ayrı soru

Botoks ile dolgu genellikle birlikte konuşulur. Ama bu, ikisinin aynı soruya cevap verdiği anlamına gelmez.

Günlük dilde "botoks" denen uygulamanın etken maddesi botulinum toksindir; aşağıda bu adla geçiyor. Dolgu ise tek bir madde değildir; dokuda farklı davranan bir madde ailesinin ortak adıdır.

Çalışmalarda botulinum toksin tip A'nın, yüzün hem üst hem alt bölgesinde aşırı çalışan kasların oluşturduğu çizgileri yumuşattığı bildiriliyor. Enjekte edilen dolgular ise kırışıklıkları azaltmanın yanı sıra hacim kaybını ve yüz hatlarındaki (kontur) düzensizlikleri düzeltmek için kullanılıyor. Kısacası biri hareketle, diğeri dokunun kendisiyle ilgilenir.

Botulinum toksin kasta ne yapar

Botulinum toksin kası kesmez, eritmez, yerinden oynatmaz. Kasla onu uyaran sinir ucu arasındaki iletiyi geçici olarak durdurur.

Bu etkinin nasıl oluştuğu molekül düzeyinde bilinir. Toksinin ağır zinciri sinir ucuna sıkıca bağlanır ve toksinin hücre içine alınmasını sağlar. Hücreye geçen hafif zincir, çinkoya bağımlı, protein kesen bir enzim (metalloproteaz) gibi çalışır ve sinir ucundaki keseciklerin zarla birleşmesi için gereken SNARE proteinlerini keser; SNAP-25 bunlardan biridir. Bu proteinler kesilince asetilkolin adlı ileti maddesi salınamaz, kas kasılma komutunu alamaz ve gevşek kalır.

Görünen sonuç da buradan doğar: Kas kasılmadığında üzerindeki cilt de kasılmaz ve kasılmayla oluşan çizgi belirmez.

İğnenin nereye yapıldığı da önemlidir, çünkü sinirle kasın buluştuğu noktalar kasın içinde eşit dağılmaz. Üst yüz kaslarını inceleyen araştırmalarda bu noktaların her kasta belirli bölgelerde toplandığı bildiriliyor: alın kasında orta ve üst kısımda, derin zar tabakası (fasya) boyunca; kaş çatma kasında daha çok iç kısımda ve daha derinde; göz çevresi kasında ise kas boyunca yaygın biçimde. Ancak bu haritalar kesin sınırlar olarak değil, olasılık bölgeleri olarak okunmalıdır. Bu yüzden standart bir enjeksiyon şeması her yüzde aynı sonucu vermez; sonuç kişinin kendi kas yapısına bağlıdır.

Dolgu dokuda ne yapar

Dolgu kası değil, dokuyu hedefler. Enjekte edildiği katmanda yer kaplar ve üstündeki yapıyı destekler; kas hareketini etkilemez.

"Dolgu" tek bir madde değildir. Hyalüronik asit, kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit ve polikaprolakton gibi maddeler etki biçimi, akışkanlık ve esneklik özellikleri (reoloji), kalıcılık ve güvenlik bakımından birbirinden ayrılır.

Bu maddeler iki farklı şekilde çalışır. Hyalüronik asit anında hacim verir ve gerektiğinde çözülebildiği için birçok kullanım alanında ilk sırada tercih edilir. Kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit ve polikaprolakton ise hacim vermenin yanında vücudun kendi kolajen üretimini de uyarır; bu ikinci etkiye biyostimülan etki denir. Hem hacim veren hem de biyostimülan etkisi olan bu maddeler, daha uzun süreli düzeltme gereken yapısal destek ihtiyaçlarında gündeme gelir.

Bu ayrımın pratik bir karşılığı var: Biri eksik olanı yerine koyar, diğeri dokunun kendi yapısını değiştirmeye çalışır. Hangi madde sınıfının hangi katmanda kullanılacağı muayenede belirlenir.

Dinamik çizgi ile statik çizgi nasıl ayrılır

Ayrım basit bir gözlemle yapılır. Dinamik çizgi yüzünüz hareket ederken görünür, yüzünüz dinlenirken kaybolur. Statik çizgi ise yüz dinlenirken de yerinde durur.

İki çizgiyi ayıran şey görünüşleri değil, onları oluşturan mekanizmadır. Dinamik çizgiyi kas hareketi oluşturur. Statik çizgi ise dokunun kendisinde biriken değişimden kaynaklanır; kas gevşese de kaybolmaz.

Yine de ikisi birbirinden bağımsız değildir. Erken dönemde yapılan botulinum toksin uygulamalarını inceleyen araştırmalar, kasların aşırı çalışmasını azaltmanın dinamik kırışıklıkların oluşumunu geciktirebileceğini ve zamanla statik çizgilerin gelişmesini sınırlayabileceğini gösteriyor. Ancak bu konudaki çalışmalar birbirinden oldukça farklı nitelikte ve uzun dönem güvenlik ile etkinlik sonuçları henüz tam olarak ortaya konmuş değil.

Karar açısından sonuç şu: Bir çizgi yalnızca hareketle görünüyorsa, soru bir kas sorusudur. Yüzünüz hareketsizken de duruyorsa, kas hareketini azaltmak o çizgiyi tek başına ortadan kaldırmaz.

Üst yüz: hareketin bölgesi

Alın çizgileri, kaş arasındaki dikey çizgiler ve göz kenarındaki çizgiler dinamik kırışıklık olarak sınıflandırılır. Üst yüze yapılan botulinum toksin uygulamalarını bir arada değerlendiren araştırmalarda, bu bölgede kırışıklıkların şiddetinde belirgin bir azalma bildiriliyor. Öte yandan bu araştırmalar arasında sonuç ve yöntem bakımından büyük farklar var; hasta memnuniyeti ve yanıt oranlarıyla ilgili sonuçlarda da yayın yanlılığı, yani olumlu sonuçların daha çok yayımlanması belirtileri görülüyor. Kısacası yöntemin bu bölgede işe yaradığı bildiriliyor, ama herkes için geçerli tek bir sayı yok.

Alında konu tek bir kasla sınırlı değildir. Kaşın biçimi ve konumu, kaşı yukarı çeken alın kası ile çevresindeki aşağı çeken kaslar arasındaki dengeye bağlıdır. Araştırmalar bu yüzden doz, derinlik ve enjeksiyon noktalarının kişinin anatomisine göre ayarlanması gerektiğini vurguluyor. Alında "standart" bir uygulama yoktur; aynı miktar iki farklı kaşta iki farklı sonuç verir.

Bu bölgede hacim sorusu genellikle ikinci plandadır ve düzenleyici kurallar da bunu yansıtır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) yayımladığı bilgiye göre dolguların kaş arasına, buruna, göz çevresine, alına ve boyuna enjeksiyonu onaylı kullanımlar arasında değildir. Bu da üst yüzde hareketle belirginleşen çizgilerin dolguyla değil, kas hareketi tarafında ele alınan bir konu olduğunu gösterir.

Orta ve alt yüz: hacmin bölgesi

Burun kanadından ağız köşesine uzanan nazolabial kıvrım, elmacık bölgesi ve çene ucu farklı bir soru sorar. Burada mesele kasın ne kadar çalıştığı değil, dokunun nerede ve ne kadar azaldığıdır.

FDA'nın yayımladığı bilgiye göre emilebilir dolgular, orta ve ileri derecedeki yüz kırışıklıkları ile nazolabial kıvrım ve dudak çevresi çizgileri için; ayrıca dudak, yanak, çene ucu ve el sırtında hacmi artırmak için yirmi iki yaş ve üzerindeki yetişkinlerde onaylıdır. Onaylı bölgelerin listesi, dolgunun hangi soruya cevap verdiğini açıkça gösteriyor.

Nazolabial kıvrım bu listede yer alsa da her kıvrım aynı değildir. Bu kıvrımın nedenleri üzerine yapılan çalışmalarda, nedeni ve oluşma biçimi birbirinden farklı üç tip tanımlanıyor; yüzün farklı bölgelerindeki doku sıkılığı ve kalınlığı farkları da tabloyu değiştiriyor. Aynı görünen iki kıvrım aynı nedenden kaynaklanmayabilir, bu yüzden aynı yaklaşımı gerektirmeyebilir.

Çene ucu ve çene hattı da hacimle ilgili konulardır. Çene ucuna yapılan hyalüronik asit dolgusunu üç boyutlu hacim ölçümüyle inceleyen bir araştırmada, çene ucunun öne çıkıklığı ve çene hattının biçimi yüz oranlarının bir parçası olarak değerlendiriliyor. Burada kas söz konusu değildir; ölçülen, yer kaplayan bir maddenin dokuyu nasıl desteklediğidir.

Aynı yüzde ikisi birden gündeme geldiğinde

Uygulamada iki soru çoğu zaman aynı yüzde bir arada bulunur. Örneğin kaş arasındaki çizgiler hareketle belirginleşirken orta yüzde hacim azalmış olabilir. Bu durumda "hangisi?" diye sormak yanlıştır; asıl soru, hangi bulgunun hangi uygulamayla ele alınacağıdır.

Araştırmalar bu birlikteliği ayrı bir konu olarak ele alıyor. Dolgu, askı ipleri ve botulinum toksin gibi az girişimsel yöntemleri bir arada kullanmanın amacı, uyumlu ve doğal görünen bir sonuca ulaşmak olarak tanımlanıyor. Bunun için üç noktanın altı çiziliyor: hangi bölgeye hangi uygulamanın yapılacağı, işlemler arasında ne kadar zaman bırakılacağı ve bütüncül bir plan kurulması.

Burada belirleyici olan, yapılacak işlemlerin sayısı değil, sırası ve aralarındaki süredir. Her şeyi aynı seansta yapmak bir hedef değildir; hangi bulgunun önce ele alınacağı, bunun diğerinin sonucunu nasıl etkileyeceğine bakılarak belirlenir.

Sıranın önemi mekanizmadan gelir. Kas hareketi bir çizgiyi sürekli yeniden oluşturuyorsa, bu hareket azalmadan yapılan bir hacim düzeltmesi aynı yükün altında kalmaya devam eder. Tersine, hacim eksikliği belirginken yalnızca hareketi azaltmak, yüzün dinlenme halindeki görünümünü değiştirmez. Böyle bir plan ancak muayenede, yüzünüz bir bütün olarak değerlendirilerek kurulabilir.

Etki ne zaman görünür, ne kadar sürer

İki uygulamada etkinin ortaya çıkış zamanı aynı değildir; bu fark da mekanizmadan kaynaklanır.

Hyalüronik asit dolgularında etki, madde yerleştirildiği anda görünür; bu maddeler anında hacim veren grup olarak tanımlanır. Kolajen uyarıcı maddelerde ise etkinin bir kısmı vücudun kendi kolajen üretimine bağlıdır ve kademeli olarak gelişir. Botulinum toksinde etki enjeksiyonun hemen ardından değil, sinirle kas arasındaki ileti kesildikten sonra belirginleşir.

Kalıcılık için tek bir sayı vermek doğru olmaz. Enjeksiyonla yapılan bu düzeltmeler geçici düzeltmeler olarak kabul edilir. FDA'nın yayımladığı bilgiye göre bazı dolgular zamanla doğal yolla emilir ve etkinin ne kadar süreceği hem kullanılan malzemeye hem de uygulandığı bölgeye bağlıdır. Sonuç, altta yatan doku yapısından da etkilenir.

Araştırmalarda bildirilen süreler de birbirini tutmuyor. Sizin için geçerli olabilecek süre, kullanılan maddeye, bölgeye ve dokunuza göre muayenede konuşulur.

Riskleri ve geri dönüşleri aynı değil

İki uygulamanın yan etki profili aynı değildir ve karar verirken bu farkı bilmek önemlidir.

Cerrahi olmayan yüz uygulamalarındaki istenmeyen etkileri bir arada değerlendiren bir analizde, hyalüronik asit dolgularında bildirilen istenmeyen etki sıklığı üst yüze yapılan botulinum toksin uygulamalarına göre belirgin biçimde daha yüksek bulunmuştur; en sık bildirilen etkiler dolgularda şişlik ve ağrı, botulinum toksinde ise baş ağrısı olmuştur. Dolgular ve kolajen uyarıcılarla ilgili veriler ise bildirilen istenmeyen etkilerin çoğunun hafif ve geçici olduğunu gösteriyor; buna karşılık seyrek görülen damar tıkanıklıklarının hızla fark edilip müdahale edilmesi gerekir. Bu iki bulgu çelişmez: Dolgu tarafında bildirilen yan etki sayısı daha yüksektir, bunların çoğu hafif seyreder, ciddi olanlar ise ayrı bir başlıktır.

Dolgularda seyrek görülen ama ciddi bir risk vardır: Dolgunun yanlışlıkla bir atardamara verilmesi doku hasarına, iz kalmasına, görme kaybına ve inmeye yol açabilir. Bu nedenle önleyici teknikler ve durumun erken fark edilmesi belirleyicidir. Bu, dolgunun yapılmaması gerektiği anlamına gelmez; uygulamanın anatomi bilgisi gerektiren bir işlem olduğunu gösterir.

Geri dönüş açısından da fark vardır. Hyalüronik asit dolguları hyalüronidaz adlı enzimle çözülebilir. Bu enzim hyalüronik asidi parçalar ve dolguya bağlı sorunların yönetiminde tercih edilen seçenektir; ancak birçok ülkede onaylı kullanım alanının dışında (endikasyon dışı) kullanılır ve doz protokolleri henüz standartlaşmamıştır. Botulinum toksinin etkisi ise çözülmez, zamanla söner. Kısacası kalıcı olmayan bu iki uygulamanın geri dönüş yolları da farklıdır.

Hangi soru sizde önde

Bütün bu bilgiler tek bir ayrıma varıyor. Aynada gördüğünüz çizgi yüzünüz hareket ederken beliriyor ve dinlenirken kayboluyorsa, önünüzdeki soru bir hareket sorusudur. Yüzünüz hareketsizken de duruyorsa ya da hatlarınızın içe çöktüğünü, dolgunluğun azaldığını görüyorsanız, önünüzdeki soru bir hacim sorusudur.

İkisi bir arada da olabilir; çoğu yüzde de öyledir. O zaman sıra sorusu devreye girer: Hangisi önce, hangisi ne kadar sonra?

Bu ayrımın pratik karşılığı şu: Bir uygulamanın sınırı, yanlış soruya verilen doğru cevapta ortaya çıkar. Hareketle beliren bir çizgiye hacim eklemek de, hacmi azalmış bir bölgede yalnızca hareketi azaltmak da beklentiyi karşılamaz.

Hangisinin sizde önde olduğunu bir yazı söyleyemez; yalnızca iki sorunun birbirinden nasıl ayrıldığını anlatabilir. Bu ayrımı muayenede birlikte yaparsınız.

Burada hangi uygulamalar yapılıyor

Klinikte botulinum toksin uygulamaları ile hyalüronik asit ve kolajen uyarıcı dolgu uygulamaları yapılır; gerektiğinde hyalüronik asit dolgusunun hyalüronidazla çözülmesi de bu kapsamdadır. Hangisinin gündeme geleceği, yukarıda anlatılan iki sorudan hangisinin sizde önde olduğuna bakılarak muayenede değerlendirilir.