Elmacık Kemiği / Yanak Dolgusu

Elmacık Kemiği / Yanak Dolgusu nedir?

Elmacık kemiği / yanak dolgusu, hyalüronik asit jelinin orta yüzde elmacık ve yanak bölgesine enjeksiyonla yerleştirilmesidir. Orta yüz, hyalüronik asit dolgularının başlıca kullanım alanlarından biri olarak kabul edilir. Elmacığın öne doğru duruşunun ve yanağın üst bölümündeki dolgunluğun, yüzün genç görünmesine belirgin katkı verdiği düşünülür.

Hyalüronik asidin bu bölgede yaygın kullanılmasının başlıca nedenleri, dokuyla uyumlu ve geri alınabilir olmasıdır. Orta yüz uygulamalarını inceleyen çalışmalarda, farklı yaş gruplarından kadın ve erkek hastalarda memnuniyetin yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak teknik, uygulayıcı deneyimi ve ölçüm yöntemleri çalışmadan çalışmaya değiştiği için tek bir standart uygulama biçimi belirlenememiştir; bu nedenle planın kişiye göre yapılması gerekir.

Orta yüz katmanlı bir yapıya sahip olduğu için bu bölgeye yapılan uygulama, göz altı çukurluğu ve burun-dudak çizgisi gibi komşu bölgelerin görünümünü de dolaylı olarak etkileyebilir. Bu da kişiye göre uyarlanmış bir plan ve ayrıntılı anatomi bilgisi gerektirir.

Klinikte ürün değerlendirmesinde ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı tek başına ölçüt değildir; ürünün CE uygunluğu, Türkiye'deki kayıt ve uygunluk durumu ile üreticinin belirlediği kullanım amacı esas alınır. Size uygulanacak ürünün hangi madde sınıfında olduğunu ve hangi kapsamda kayıtlı bulunduğunu uygulamadan önce sorabilirsiniz.

İLGİLİHyalüronik asit nedir?

KAYNAKPMID 35039828PMID 41155810PMID 33634456

Bu ad nereden geliyor?

“Elmacık kemiği dolgusu” günlük dilde yerleşmiş bir addır; dolgu kemiğin içine yapılmaz. Madde, elmacık kemiğini örten yumuşak doku katmanlarına yerleştirilir ve kemiğin kendisini değil, üzerindeki dokunun hacmini ve konturunu destekler. Yanak dolgusu ve orta yüz dolgusu adları da çoğu zaman aynı uygulamayı anlatır.

Dolgunun hangi katmana yapılacağı alt bölgeye göre değişir. Orta yüz uygulamalarını inceleyen çalışmalarda, elmacık kemiğine yakın üst yanak enjeksiyonlarının kas altı katmana, alt yanak enjeksiyonlarının ise deri altı dokuya yapıldığı görülüyor. Kadavra üzerinde yapılan bir anatomi çalışması da orta yüzde, göz çevresi kası ve bağ dokusu perdeleriyle birbirinden ayrılan iki yağ katmanı bulunduğunu doğrulamıştır.

Yani bu ad tek bir işlemi değil, bir bölgeyi anlatır. Aynı ad altında elmacık kemiğinin üzerindeki çıkıntı, yanağın ön-iç bölümü ya da elmacık altındaki çukurluk gibi birbirinden farklı hedefler konuşulabilir. Muayenede asıl belirlenen, eksikliğin hangi alt bölgede ve hangi katmanda olduğudur.

KAYNAKPMID 33634456PMID 35383717

Yanakta hacim neden azalır?

Yanaktaki hacim kaybı tek bir katmanla sınırlı değildir. Yüzdeki yağ, sınırları belli bölmelerden oluşur ve bu bölmeler yaşla farklı biçimde değişir. Yüz yaşlanmasını yalnızca yer çekimiyle açıklayan görüşten hacim değişimini de hesaba katan görüşe geçiş, bu bölmelerin tanımlanmasıyla başlamıştır.

Yüzeysel ve derin yağ bölmeleri bağ dokusu perdeleriyle birbirinden ayrılır ve yaşla farklı ölçüde hacim kaybeder. Hacim kaybından öncelikle etkilenen bölmeler arasında derin iç (medial) yanak, burun-dudak (nazolabial), yüzeysel orta ve yan yanak bölmeleri sayılır. Derin iç yanak yağındaki hacim kaybının deri örtüsünde görece bir fazlalık yarattığı ve burun-dudak çizgisinin daha belirgin görünmesine katkıda bulunduğu öne sürülmüştür. Bu görünüme sahte sarkma (psödoptoz) adı verilir.

Aynı kişilerin yıllar arayla çekilmiş manyetik rezonans (MR) görüntülerini karşılaştıran bir çalışmada, orta yüzdeki yüzeysel yanak yağ bölmelerinin hacmi ve kalınlığı hem kadınlarda hem erkeklerde anlamlı olarak azalmıştır. Üst ve orta bölmeler daralırken alt bölme genişlemiş; araştırmacılar bunu yağ dokusu içinde aşağı doğru bir hacim kayması olarak yorumlamıştır. Yani aynı bölgede azalma ve yer değiştirme birlikte görülebilir.

Kadavrada gülümseme hareketinin taklit edildiği bir anatomi çalışması, orta yüzün hareketsiz derin yağ bölmeleri ile yüz hareketlerine eşlik eden yüzeysel bir yağ katmanından oluştuğunu göstermiştir. Bunun planlamadaki önemi şudur: iki katman farklı özellikte ürünlere ve farklı yaklaşımlara ihtiyaç duyabilir. Hacim kaybının sarkmadan nasıl ayırt edildiği, Hacim kaybı mı, sarkma mı? başlıklı rehber yazısında anlatılıyor.

İLGİLİHacim kaybı mı, sarkma mı?

KAYNAKPMID 25289286PMID 26441111PMID 18520902PMID 32804897PMID 35383717

Önce orta yüz: göz altı ve burun-dudak çizgisi

Göz altı çukurluğu ve burun-dudak çizgisi çoğu zaman orta yüzdeki desteğin azalmasıyla birlikte ele alınır. Göz altı çukurluğunu inceleyen bir derlemede de orta yüz hacmini yeniden kazandırmanın, hem göz altındaki sonuç hem de yüzün genel görünümü açısından önemli olduğu vurgulanır.

Orta yüz dolgusu için hazırlanmış anatomi temelli bir kılavuz da aynı yöne işaret eder: orta yüz beş katmanlı bir yapıya sahip olduğu için bu bölgeye yapılan enjeksiyon, göz altı çukurluğunu ve burun-dudak çizgisini dolaylı olarak iyileştirebilir. Kadavra incelemelerine dayanan bir anatomi çalışmasında araştırmacılar, derin iç yanak yağının desteklenmesinin yanağın öne doğru duruşunu artıracağını ve burun-dudak çizgisini hafifleteceğini öne sürmüştür.

Bunun pratikteki anlamı şu: göz altındaki gölge ya da burun-dudak çizgisi, göründüğü yerde değil, komşu bir bölgedeki destek kaybında başlıyor olabilir. Böyle bir durumda yalnızca çizgiye ya da çukurluğa odaklanmak sorunun kaynağını gözden kaçırabilir.

Ancak bu bir kural değildir. Göz altında malar kabarıklık (elmacık üzerindeki şişkinlik), festoon ya da koyu halka gibi iç içe geçebilen tablolar ayrı konulardır ve bazı göz altı tabloları için cerrahi seçenekler de tanımlanmıştır. Orta yüz desteği bu tabloların hepsine aynı yanıtı vermez. Hangi etkenin öne çıktığı muayenede ayırt edilir.

İLGİLİGöz Altı Işık Dolgusu

KAYNAKPMID 36998744PMID 35039828PMID 18520902

Elmacık üstü, yanağın ön-iç bölümü ve yanak çukurluğu

Yanak tek bir hedef değildir. Orta yüz uygulamaları elmacık-zigomatik bölge (elmacık kemiğinin üzeri), yanağın ön-iç bölümü ve elmacık altı gibi alt bölgelere ayrılarak incelenir; yanağın ön-iç, bukkal (ağız yanındaki) ve yan bölümlerindeki çukurluklar da ayrı ayrı ele alınır. Anatomiye dayalı bir değerlendirmeye göre bu çukurluklar çoğunlukla yaşa bağlı hacim kaybından ve yapısal değişimlerden kaynaklanır.

Önerilen yaklaşım, her alt bölgede deri, yağ bölmeleri, kaslar ve damar-sinir yapılarından oluşan katmanlı yapıyı ayrıca değerlendirmek ve doğru doku katmanını seçmektir. Batı ve Asya toplumları arasındaki anatomik farklılıkların ve estetik beklentilerin de tekniği ve planı değiştirdiği belirtilir. Bu öneriler en alt kanıt düzeyindedir; büyük ölçüde anatomi bilgisine ve uzman deneyimine dayanır.

Alt bölgeler arasındaki fark sonuçlara da yansıyabilir. Tek bir hacim verici ürünle yapılan kontrollü bir çalışmada, altıncı aydaki yanıt oranı ve etkinin süresi alt bölgeye göre farklı bulunmuş; her alt bölgede uygulanan miktar arttıkça yanıt oranı da artmıştır. Bu çalışmanın süreye ilişkin bulguları, Ne kadar kalır, geri alınabilir mi? bölümünde ayrıca ele alınıyor.

Güncel bir yaklaşım önerisi, orta yüzdeki derin ve yüzeysel yağ katmanlarının farklı işlevlerine dikkat çeker: derin katman daha durağandır, yüzeysel katman ise yüz hareketleriyle birlikte hareket eder. Buna göre hacmi tek bir katmana yüklemek yerine her katmanı kendi özelliğine uygun ürünle, dengeli biçimde ele almak önerilir. Bu, karşılaştırmalı çalışmalarla sınanmış bir standart değil, anatomi bilgisine dayanan bir yaklaşım önerisidir.

KAYNAKPMID 39762394PMID 26218727PMID 41743603

Kanıt ne diyor?

Orta yüz dolgusunda en üst düzey kanıt, katılımcıların gruplara rastgele ayrıldığı randomize kontrollü çalışmalardan gelir ve bu çalışmalar hyalüronik asitle anlamlı iyileşme bildirir. Beş randomize çalışmayı ve 748 katılımcıyı bir araya getiren bir meta-analizde (birden çok çalışmanın verisini birleştiren analiz), estetik iyileşme yanıtı hyalüronik asit grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuş; orta ve ağır istenmeyen etkilerde anlamlı bir artış görülmemiştir. Ancak 4., 8. ve 24. haftalardaki estetik iyileşme puanlarında belirgin bir fark gösterilememiştir.

Araştırmacılar kanıtın sınırlarını da açıkça yazıyor: hyalüronik asit dolguları diğer dolgulara göre belirgin bir öznel (kişisel algıya dayalı) estetik üstünlük sağlamayabilir; mevcut kanıt sınırlıdır ve gelecekteki çalışmaların nesnel hacim ölçümleri içermesi, takip süresini de uzatması gerekir. Altı randomize çalışmayı birleştiren başka bir analizde de farklı hyalüronik asit ürünleri arasında estetik iyileşme puanlarında anlamlı fark bulunmamıştır.

Tek tek çalışmalar da benzer bir tablo çiziyor. Çin'de yapılan, sonucu değerlendiren kişinin hangi grubun tedavi aldığını bilmediği ve tedavisiz bir kontrol grubunun bulunduğu bir çalışmada altıncı ayda yanıt oranı tedavi grubunda %76, kontrol grubunda %8 olmuş; etki son uygulamadan 12 ay sonra katılımcıların %51'inde sürmüştür. 235 hastanın iki yıl izlendiği randomize bir çalışmada, yanak hacmini iyileşmiş olarak değerlendiren hastaların oranı altıncı ayda %92,8, ikinci yılda %79 olmuş; tedavi hedefine ulaştığını bildirenlerin oranı ise ikinci yılda %49'a inmiştir.

Bu sayıları doğru okumak gerekir. Çalışmaların çoğu tek bir ürünü, belirli bir toplumda ve belirli bir ölçekle inceler; bu sonuçlar bir süre ya da sonuç vaadi değildir ve bu kliniğin verisi değildir. Yanağın ön-iç bölümünde iki ürünü karşılaştıran 52 haftalık randomize bir çalışmada, ölçek puanlarının 26. haftadan sonra kısmen geri döndüğü, katılımcıların yaklaşık %70'inin ise 52. haftada sonuçtan hâlâ memnun olduğu bildirilmiştir.

KAYNAKPMID 41155810PMID 39708174PMID 38487954PMID 25964628PMID 32309093

Ne kadar kalır, geri alınabilir mi?

Hyalüronik asit yanak dolgusu kalıcı değildir; etkinin süresi ürüne, alt bölgeye ve kişiye göre değişir. Tek bir hacim verici ürünle yapılan kontrollü bir çalışmada, uygulanan ortanca miktarlar benzer olduğunda etkinin süresi yanağın ön-iç bölümünde 24 ay, elmacık-zigomatik bölgede 19 ay, elmacık altında 15 ay olarak bildirilmiştir. Şunu da belirtmek gerekir: bu çalışmada ilk uygulamadan 30 gün sonra ek uygulama yapılabiliyordu; sonuçlar başka ürünlere ya da tek bir kişiye genellenemez.

Geri alınabilirlik, hyalüronik asidi diğer dolgu sınıflarından ayıran özelliktir. Hyalüronidaz enzimi hyalüronik asit molekülünü parçalar ve hyalüronik asit dolgularına bağlı komplikasyonların yönetiminde tercih edilen yol olarak kabul edilir. Ancak bu kullanım birçok ülkede endikasyon dışıdır (onaylı kullanım alanlarının dışında kalır); doz ve protokoller de henüz standartlaşmamıştır.

Kalıcı hasarla sonuçlanan dolgu komplikasyonlarını inceleyen bir derlemeye göre hyalüronik asit dolgular, geri alınabilir oldukları için tercih edilmeye devam ediyor; kalıcı dolgular ise uzun vadeli komplikasyon riskini artırıyor. Klinikte hyalüronidaz bulundurulur.

Yanağınıza daha önce başka bir yerde dolgu yapıldıysa, ilk soru yeni bir uygulama değil, mevcut dolgunun ne olduğudur. Bu durumda önce dolgunun türü, zamanı ve bölgesi sorulur; içeriği bilinmeyen ya da hyalüronik asit olduğu doğrulanamayan dolgulara doğrudan eritme uygulanmaz. Önceki uygulamaya ait bir kaydınız varsa, bu bilgi muayenede işe yarar.

İLGİLİDolgu Eritme

KAYNAKPMID 26218727PMID 41517528PMID 42298154

Sıvı yüz germeden farkı

Yanak dolgusu ile sıvı yüz germe aynı bölgeye uygulanabilir; aralarındaki fark bölgede değil, kullanılan madde sınıfındadır. Yanak dolgusunda hyalüronik asit kullanılır. Sıvı yüz germe ise aynı bölgeye kalsiyum hidroksiapatit (CaHA) ya da poli-L-laktik asit (PLLA) gibi, vücudun kolajen üretimini uyaran içeriklerle yaklaşır.

Orta yüzde hyalüronik asit dışındaki dolguları inceleyen çalışmalarda, PLLA ve CaHA'nın hacim verici etkisinin kademeli olarak ortaya çıktığı ve bu nedenle hasta memnuniyetinin zamanla arttığı görülmüş; bu iki içerikle yapılan çalışmalarda nodül (deri altında ele gelen küçük sertlik) oluşumu da bildirilmiştir. Hastaların bu gecikmeli etki konusunda önceden bilgilendirilmesi önerilir. Orta yüz dolgusu için hazırlanmış bir kılavuza göre ise hyalüronik asit dolguları, sonucun hemen görülmesi ve toparlanma süresinin kısa olması nedeniyle bu bölgede öne çıkar.

İkinci fark geri alınabilirliktir. Hyalüronidaz enzimi hyalüronik asit molekülünü parçalar; kolajen uyarıcılarda durumun ne olduğu Sıvı Yüz Germe sayfasında anlatılıyor. Hangi yolun sizin için anlamlı olduğu, orta yüzdeki eksikliğin niteliğine ve önceliklerinize göre muayenede konuşulur; bazı durumlarda iki uygulamanın hiçbiri uygun olmayabilir.

İLGİLİSıvı Yüz Germe

KAYNAKPMID 33648015PMID 35039828PMID 41517528

Bu uygulamanın sınırı

Yanak dolgusu hacim ve kontur desteği verir; sarkmış dokuyu yeniden konumlandırmaz ve cerrahi yüz germenin yerini tutmaz. Yüzdeki yağ bölmelerini inceleyen bir derlemeye göre, hacim kaybı giderildikten sonra üstteki bağ dokusu tabakasındaki ve deri örtüsündeki gevşeklik ayrıca ele alınabilir. Yüz dolgusu uygun hastada tek başına yapılabilir; ancak çoğu zaman cerrahi yüz germeyi tamamlayan bir işlem olarak görülür.

Dolgunun kaldırma etkisi de sanıldığı kadar net ölçülmüş değildir. Dolgu çalışmalarını eleştirel gözle inceleyen bir derlemeye göre, bu alanda sık kullanılan “germe” ya da “kaldırma” teriminin üzerinde uzlaşılmış bir tanımı, ölçüm standardı ve klinik açıdan anlamlı sayılacak bir eşiği yoktur; yayımlanmış sayısal ölçümlerin tamamı deri yüzeyindeki değişimi yansıtır. Araştırmacılar bunun, dolguların kaldırma etkisi olmadığını göstermediğini; bu etkinin iddiaların gerektirdiği kesinlikte henüz tanımlanmadığını gösterdiğini vurgular.

İkinci sınır miktarla ilgilidir. “Yüzün aşırı dolgulanması sendromu” denen tablo, dinlenme hâlinde yüz hatlarının bozulması ve doğal olmayan mimiklerle kendini gösterir. Bu konudaki bir derlemeye göre nedeni yalnızca fazla hacim değil; anatomik uyumsuzluk, doku mekaniğinin bozulması ve tekrarlanan uygulamaların birikmesidir. Uluslararası bir uzlaşı metni de doğallığı yalnızca görüntüyle değil, dokunuş, his ve ifadeyle birlikte ele alır ve ilkeyi “fotoğrafı değil hastayı tedavi etmek” diye özetler.

Belirgin deri gevşekliği ve dokunun aşağı inmesi öne çıkıyorsa, iple askılama gibi dokuyu yeniden konumlandırmaya yönelik yöntemler ya da cerrahi ayrı seçenekler olarak konuşulur; bunların da kendi sınırları vardır. Dolgu mu, başka bir yöntem mi, yoksa hiçbiri mi: hangi yolun anlamlı olduğu muayenedeki değerlendirmeyle ve sizin kararınızla belirlenir.

İLGİLİOrta Yüz Askılama

KAYNAKPMID 26441111PMID 42620772PMID 41948082PMID 41794404

Bölgenin damar ve sinir anatomisi

Orta yüz, dolgu uygulanan bölgeler arasında damar ve sinir yapılarının yoğun olduğu bir alandır. Bu nedenle uygulama alanının bu bölgedeki damarların olağan seyrine ve derinliğine göre sınırlanması, riskin de ayrıntılı anatomi bilgisiyle azaltılması önerilir.

Göz çukurunun alt kenarının altında, üst çene kemiğindeki bir delikten (infraorbital foramen) infraorbital sinir çıkar. Bu sinir orta yüzün, burnun yan duvarının, üst dudağın ve alt göz kapağının duyusunu taşır. Cerrahi yanak implantlarıyla ilgili bir tomografi çalışmasında, bu sinirin yaralanmasının bu bölgelerde duyu kaybına yol açabildiği belirtilmiş; deliğin çoğunlukla ikinci küçük azı dişiyle aynı dikey hizada bulunduğu görülmüştür. Bu çalışma cerrahiyle ilgilidir; dolgu enjeksiyonunda bunun ne sıklıkla görüldüğüne dair bir bilgi vermez.

Aynı bölgenin atardamarı olan infraorbital arter, 18 kadavranın incelendiği bir çalışmada sık kullanılan enjeksiyon alanlarında bulunmuş; supratroklear arter, burun sırtı arteri ve açısal arterle bağlantılar kurduğu gösterilmiştir. Çalışmada iki tehlikeli alan tanımlanmıştır: orta yanakta fazla yüzeysel yapılan enjeksiyonlar ve göz altı çukurluğunda kemik zarı düzeyine yapılan enjeksiyonlar. Araştırmacılar bu arterin damar tıkanıklığı, körlük ve inmeye yol açan süreçte rol oynayabileceğini belirtir.

Yüzün yan bölümüyle ilgili ayrı bir bulgu da bildirilmiştir. 35 yanak örneğinin incelendiği bir kadavra çalışmasında, bazı kişilerde yüz arterinin gelişmemiş olduğu ve transvers fasiyal arterin onun yerini alarak açısal arter olarak devam edip burun sırtı arteriyle birleştiği görülmüştür. Araştırmacılar, yüzün yan bölümüne yapılan enjeksiyonlardan sonra görülen körlüğün bu anatomik farklılıkla açıklanabileceğini öne sürmüştür.

Bu bilgiler sizi caydırmak için değil, bölgenin neden dikkat gerektirdiğini açıklamak için verilmiştir. Hekim, iğneyi ya da kanülü (ucu küt, ince bir tüp) uygulama alanına ve anatomik yapıya göre kişiye özel seçer.

KAYNAKPMID 35039828PMID 23220876PMID 30327185PMID 33422497

Bilinen riskler

Yanak dolgusunun en sık yan etkileri morarma, şişlik ve hassasiyettir; bunlar çoğunlukla geçicidir. Orta yüz uygulamalarını inceleyen çalışmalarda bu etkilerin genellikle iki haftadan uzun sürmediği bildirilmiştir.

Yüze uygulanan hyalüronik asit dolgularıyla ilgili randomize çalışmaları birleştiren bir meta-analizde orta yüz, dudak ve dudak çevresi bir grup olarak burun-dudak çizgisiyle karşılaştırılmıştır. Şişlik, ele gelen kabarıklık ve sertlik oranlarında bölgeler arasında anlamlı fark bulunmuş; ağrı, kızarıklık, morarma, hassasiyet, kaşıntı ve renk değişikliğinde ise anlamlı fark bulunmamıştır.

Geç başlayan iltihabi reaksiyonlar seyrektir, ancak aylar, hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir. Yüz uygulamalarına ilişkin çalışmaları birleştiren bir analizde bu reaksiyonların sıklığı, bir yıl izlenen yaklaşık her 2000 hastada bir olay olarak hesaplanmıştır. Belirtilerin başlamasına kadar geçen süre ortanca 3 ay, en kısa iki hafta, en uzun 12 yıl bulunmuştur. Sık görülen tablolar nodül, kızarıklık, şişlik ve sertleşmedir.

Orta yüze özgü seyrek bir bulgu da bildirilmiştir. Bir olgu serisinde, hyalüronik asit uygulamasından sonra üç boyutlu tomografide göz altı ve burun yanı bölgelerinde kemik kaybı (kemik rezorpsiyonu) saptanmıştır. Araştırmacılar bu bulgunun daha önce yalnızca çene bölgesinde bildirildiğini belirtir; orta yüzün ince kemik yapısı ile sinüslere ve sinirlere yakınlığı nedeniyle konunun ayrıca araştırılması gerektiğini de ekler.

En ağır risk, dolgunun bir atardamarın içine girmesidir; doku kaybı, görme kaybı ve inmeye kadar uzanan sonuçlar bildirilmiştir. Dolguya bağlı körlük olgularını derleyen güncel bir incelemede en yüksek riskli bölgeler burun, alın ve kaşlar arası olarak bildirilmiştir; bu, yanağın risksiz olduğu anlamına gelmez. Bu olgulardan görme sonucu bildirilenlerin büyük bölümünde görme geri dönmemiştir. Damar tıkanıklıklarını inceleyen bir analize göre erken fark etmek ve müdahale etmek iyileşmeyle ilişkilidir; hyalüronik asitle ilişkili tıkanıklıklarda ilk basamak tedavi hyalüronidazdır.

İLGİLİUygulama sonrası ne beklenir?

KAYNAKPMID 33634456PMID 37261136PMID 42781409PMID 40035529PMID 42298154PMID 38630871PMID 40406769