PLLA (Poli-L-Laktik Asit)

PLLA (Poli-L-Laktik Asit) nedir?

PLLA, dokuya enjekte edildikten sonra kendi kolajen yapımınızı uyaran ve zamanla vücutta yıkılan sentetik bir maddedir. Anında hacim veren bir dolgu gibi değil, etkisi kademeli gelişen bir kolajen uyarıcı (biyostimülatör) olarak çalışır.

Kimyasal açıdan PLLA, vücutla uyumlu ve biyolojik olarak yıkılabilen sentetik bir polimerdir. Yumuşak doku uygulamaları için, boyutu ve kimyasal özellikleri sıkı biçimde denetlenen mikroparçacıklar içeren, dondurularak kurutulmuş (liyofilize) bir toz olarak gelir. Kutudan çıkan şey kullanıma hazır bir jel değildir; uygulamadan önce sıvıyla karıştırılarak parçacıkların sıvı içinde dağıldığı bir karışıma (süspansiyon) çevrilir.

Araştırmalara göre PLLA mikroparçacıkları iki yoldan etki eder: polimer suyla yavaş yavaş parçalanır (hidroliz) ve bağ dokusu hücreleri olan fibroblastlar uzun süre uyarılır. İyileşme de seanslar boyunca birikerek, aşamalı olarak gelişir. PLLA başlangıçta HIV ile ilişkili yağ kaybında hacim kazandırmak için kullanılmıştı; bugün ise daha çok kolajen yapımını uyaran bir iskele (destek yapı) olarak ele alınıyor. Maddenin yüzde hacim ve destek amacıyla kullanımını sıvı yüz germe sayfasında, yüz dışı bölgelerdeki kullanımını ise kolajen uyarıcı uygulamalar sayfasında bulabilirsiniz.

İLGİLİSıvı Yüz Germe

KAYNAKPMID 24719074PMID 42297014PMID 40580932

Toz hâlinden süspansiyona: madde nasıl hazırlanır?

PLLA, uygulamadan önce steril sıvıyla sulandırılarak hazırlanır ve bu hazırlık, sonucu etkileyen adımlardan biri sayılır. Maddenin HIV ile ilişkili yüz yağ kaybında kullanılmaya başlandığı ilk dönemde, deri altında ele gelen küçük kabarıklıklar olan nodül ve papüller belirgin sıklıkta görülüyordu. Sonraki deneyimler, uygun sulandırma hacimlerinin ve enjeksiyon tekniklerinin belirlenmesine yardım etti.

Sulandırmanın zamanlaması da tartışılan bir konudur. Yüz, vücut ve izlerde kullanılan bir ürün için onaydan bu yana uygulamadan 72 saat önce sulandırma öneriliyordu; 2021'de ise üretici, uygulamadan hemen önce sulandırmaya izin verdi. İki kurumda geçmiş kayıtlar üzerinden yapılan (geriye dönük) bir çalışmada, hemen sulandırılmış ürünle tedavi edilen 167 hastada 274 seans incelenmiştir. Bir hastada yüz uygulamasından 30 gün sonra nodül gelişmiş; istenmeyen olayların genel görünümü, önceden sulandırılmış ürünle bildirilenlere benzer bulunmuştur.

Laboratuvarda yapılan bir çalışmada, sulandırılmış karışımdaki parçacıkların kümelenme biçiminin ürüne, kullanılan sıvıya, hazırlama yöntemine ve zamana göre değişebildiği görülmüştür. Ancak araştırmacılar, bu bulguların uygulama için bir zaman aralığı belirlemediğini ve klinik güvenliğin arttığını göstermediğini açıkça vurgular. Katılımcıların gruplara rastgele ayrıldığı (randomize) bir çalışmada ise dekoltede aynı ürün iki farklı hacimde sulandırılarak karşılaştırılmış ve iki grupta da iyileşme bildirilmiştir.

Sizin açınızdan bunun anlamı şu: sulandırma oranı, bekleme süresi ve karıştırma yöntemi, ürüne ve bölgeye göre değişen teknik kararlardır. Kliniğin hazırlama yöntemini hekiminizle konuşabilirsiniz.

KAYNAKPMID 24719074PMID 22926148PMID 39285829PMID 42737053PMID 42235050

Kolajen yanıtı nasıl ve ne hızda gelişir?

PLLA'nın etkisi, uygulama günü görülen bir hacim değil, zaman içinde gelişen bir doku yanıtıdır. Madde dokuda belirti vermeyecek düzeyde (subklinik) ve istenen bir iltihabi yanıt başlatır. Bu yanıtla mikroparçacıkların çevresi bir kapsülle sarılır, kendi kolajen yapımınız uyarılır ve bağ dokusu artar. Zamanla PLLA yıkılır, iltihabi yanıt azalır ve kolajen yapımı artar; yeni hacim ve yapısal destek de böylece kademeli olarak ortaya çıkar.

Araştırmalara göre PLLA, makrofaj adı verilen bağışıklık hücrelerini de etkiler: bu hücreler iltihap yönlü bir durumdan onarım yönlü bir duruma (M2) geçer. Bu süreçte birinci ve üçüncü tip kolajen ile elastin yapımında süregen bir artış olur; fibroblastlar etkinleşir ve hücreler arasındaki destek yapısı uzun süre yeniden düzenlenir.

Bu yanıt biyopsiyle, yani dokudan küçük bir parça alınarak da incelenmiştir. On sağlıklı kadınla yapılan randomize bir çalışmada katılımcılar 4 hafta arayla 3 kez ya PLLA ya da karşılaştırma amacıyla serum fizyolojik (plasebo) almıştır. Son uygulamadan 18 hafta sonra PLLA grubunun dokusunda yeniden yapılanma ve yeni damar oluşumu artmış, elastin parçalanması başlangıca göre azalmış ve deri kalitesi ölçümleri iyileşmiştir. Tedaviye bağlı istenmeyen olay bildirilmemiştir. Ancak çalışma yalnızca on kişiyle yapıldığı için sonuçları genellerken bunu akılda tutmak gerekir.

Pratikte bunun anlamı şudur: PLLA'da sonuç uygulama günü değerlendirilmez; etki, kolajen yanıtına bağlı olarak zamanla gelişir. Sizde ne zaman ve ne ölçüde bir değişim beklenebileceği muayenede konuşulur.

İLGİLİCaHA (Kalsiyum Hidroksiapatit)

KAYNAKPMID 24719074PMID 42211639PMID 40580932PMID 39231078

HIV ile ilişkili yüz yağ kaybı: maddenin ilk tıbbi kullanım alanı

PLLA estetik tıbba bir tedavi ihtiyacıyla girdi: HIV ile yaşayan kişilerde görülen yüz yağ kaybı (lipoatrofi). Kullanım önerilerini bir araya getiren, uzmanların ortak görüşünü yansıtan bir uzlaşı metnine göre PLLA, Avrupa'da 1999'da kullanım onayı almıştır. ABD'de ise 2004'te HIV ile ilişkili yüz yağ kaybının tedavisi için, 2009'da da bağışıklık sistemi sağlıklı kişilerde kozmetik amaçlarla onaylanmıştır.

Bu döneme ait dört çalışmada, 24 ile 96 hafta arasında değişen izlem süreleri boyunca deri kalınlığında anlamlı ve uzun süreli artışlar kaydedilmiştir. Hastalar ve araştırmacılar, yüz görünümünde ve yaşam kalitesinde iyileşme bildirmiştir. Ürünün kendisine bağlı tek istenmeyen olay, küçük ve rahatsızlık vermeyen deri altı papüller olmuştur.

Nesnel ölçümle yapılan randomize bir çalışma ise daha ölçülü bir tablo ortaya koyar. Bu çalışmada orta ya da ağır yüz yağ kaybı olan HIV pozitif yetişkinlere 2 hafta arayla 4 PLLA uygulaması yapılmıştır. 24. haftada bilgisayarlı tomografiyle ölçülen toplam yüz yumuşak doku hacmi artmamıştır. Enjeksiyon yapılan doku katmanlarında ise kalınlık ılımlı biçimde artmış ve bu değişimi hastalar da fark etmiştir. 48. hafta izleminde bu ılımlı artışın enjeksiyon yapılan katmanlarda sürdüğü, uygulama yapılmayan bölgelerde ise görülmediği bildirilmiştir.

HIV ile ilişkili yağ kaybındaki deneyim, maddenin daha sonra yaşa bağlı yüz değişikliklerinde kullanılmasının zeminini hazırlamıştır. Araştırmacılara göre iki hasta grubu arasındaki kullanım farklarını anlamak, tedavinin uyarlanmasına yardım eder. Buradaki bilgiler yalnızca maddenin kökenini anlatır; HIV tedavisine ya da bu duruma özgü bir plana yönelik değildir.

KAYNAKPMID 24719078PMID 16820069PMID 18193500PMID 19245538PMID 22052268

Yüzde ve yüz dışında kullanım alanları

PLLA bugün hem yüzde hem de yüz dışındaki bölgelerde kullanılıyor, ancak kanıtın gücü bölgeden bölgeye belirgin biçimde değişiyor. Yüzde, nazolabial çizgilerde PLLA'nın hyalüronik asitle karşılaştırıldığı 252 katılımcılı, çift kör (hangi ürünün uygulandığını ne hastanın ne de değerlendirenin bildiği), randomize bir çalışma var. Bu çalışmada 48. haftada etkili düzeltme oranı PLLA grubunda %92,4, hyalüronik asit grubunda %59,3 bulunmuş; erken dönemde ise hyalüronik asit daha iyi sonuç vermiştir. Araştırmacılara göre hyalüronik asit hızlı iyileşme sağlarken PLLA erken dönemde birden fazla seans gerektirir; bu yüzden dolgu seçimi hastanın önceliklerine göre kişiye özel yapılmalıdır.

Yüz dışında el sırtı, dekolte, boyun, kalça, iç ayak bileği ve akne izleri maddenin kullanıldığı alanlar arasında sayılıyor; ancak bu alanlarda yayımlanmış deneyim sınırlıdır. Vücut uygulamalarına ilişkin uluslararası bir uzlaşı metnine göre buradaki kanıt büyük ölçüde ileriye dönük gözlemsel analizlerden ve olgu serilerinden (tek tek hasta deneyimlerini aktaran raporlardan) oluşur. Mevcut veriler boyun, diz, karın, el ve üst kolda olası bir yararı destekliyor, ancak bölgelere göre uygulama protokollerinin standart hâle getirilmesi gerekiyor. ABD'de 9 kurumdan 498 kişinin kayıtlarını inceleyen bir çalışmada en sık tedavi edilen bölge kalça olmuş; yüz dışında genellikle yüzdekinden daha büyük hacimler kullanılmıştır.

Onay geçmişini bir kalite rozeti gibi okumamak gerekir; uzlaşı metninde aktarılan onaylar belirli kullanım amaçları için verilmiştir. Klinikte ürün değerlendirmesinde ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı tek başına ölçüt değildir; ürünün CE uygunluğu, Türkiye'deki kayıt ve uygunluk durumu ve üreticinin belirlediği kullanım amacı esas alınır. Yüz uygulamalarının ayrıntısını sıvı yüz germe sayfasında, yüz dışı bölgelerin ayrıntısını ise kolajen uyarıcı uygulamalar sayfasında bulabilirsiniz.

İLGİLİKolajen Uyarıcı Uygulamalar

KAYNAKPMID 41694326PMID 22926148PMID 39592491PMID 42004285PMID 24719078

Kaç seans? Araştırmalardaki yaklaşımlar

Çalışmalarda PLLA çoğunlukla birden fazla seansla uygulanmıştır, ancak tek bir seans sayısı öne çıkmaz. Araştırmalara göre PLLA'da iyileşme birikerek geliştiği için aşamalı seanslar gerekir. Sonuçların gecikmeli başlayacağının hastaya önceden ayrıntılı olarak anlatılması da beklentileri doğru kurmanın temel parçası sayılır.

Çalışma protokolleri bu çeşitliliği yansıtır. Kozmetik amaçla PLLA uygulanan hastalarla tek bir kurumda yapılan ve 221 kişinin yanıt verdiği bir anket çalışmasında kişiler ortalama 3,3 uygulama almış ve en yüksek iyileşmeye birkaç seansta ulaşmıştır. Biyopsi çalışmasında 4 hafta arayla 3 uygulama, dekoltede yapılan randomize çalışmada ise bir ay arayla en fazla 4 uygulama yapılmıştır. Yüz dışı bölgelerdeki gerçek yaşam verisinde kişilerin çoğu (%72) 2 ya da 3 seans almıştır; ancak bu çalışmaya yalnızca en az iki seans almış kişiler dahil edilmiştir.

Etkinin ne kadar sürdüğü konusunda da benzer bir çekince gerekir. Anket çalışmasında iyileşmenin 24 aya kadar sürdüğü bildirilmiştir. Yüzde PLLA'yı değerlendiren randomize çalışmaların sistematik olarak tarandığı bir incelemede, etkinin en az 25 ay sürdüğünü gösteren çalışmalar vardır. Ancak bu alandaki kanıt düşük kalitededir ve bildirilen yüksek etkinlik ile uzun süreli etkinin daha fazla araştırılması gerekir.

Bu protokoller çalışmalarda ne yapıldığını anlatır, sizin planınızı değil. Kaç seans ve hangi aralıkla ilerleneceği muayenede size göre belirlenir; bunu hekiminize sorabilirsiniz.

KAYNAKPMID 42297014PMID 19207324PMID 39231078PMID 42235050PMID 42004285PMID 39339028

Dikkat gerektiren bölgeler

Çalışmalarda bazı bölgeler, nodül ya da ağır komplikasyon açısından PLLA için ayrıca dikkat gerektiren yerler olarak öne çıkar: ağız çevresi, göz çevresi, şakak ve boynun ön yüzü. Kozmetik PLLA deneyimini inceleyen anket çalışmasında 12 hastada belirgin biçimde ele gelen ve gözle görülen nodül bildirilmiştir; bunların 9'u ağız çevresinde, 3'ü göz çevresinde ya da şakakta ortaya çıkmıştır. Araştırmacılara göre bu bölgelerden kaçınarak nodül sıklığı azaltılabilir.

Yabancı cisim granülomu, vücudun yabancı bir maddeye karşı oluşturduğu iltihabi doku tepkisidir. Kolajen uyarıcılara bağlı granülom olgularını tarayan bir sistematik derlemede de ağız çevresi yüksek riskli bölge olarak bildirilmiştir. Boynun ön yüzü için ayrı bir uyarı vardır: bu bölgeye PLLA uygulaması, ürünün tanımlı kullanım amacının dışında (endikasyon dışı) kalır ve daha yüksek nodül sıklığına yol açabilir.

Görme kaybı açısından da bölge seçimi önemlidir. Kolajen uyarıcılara bağlı görme kaybı olgularını tarayan bir derlemede PLLA ile ilişkili iki doğrulanmış görme kaybı olgusu bildirilmiştir; bunlardan biri göz çevresi ve burun bölgesine, diğeri şakağa yapılan enjeksiyonla ilişkilidir. Bu olgular seyrektir, ancak bölge seçiminin neden bir güvenlik kararı olduğunu gösterir.

Kliniğin bu bölgelerdeki uygulamalara nasıl yaklaştığını işlem öncesinde hekiminize doğrudan sorabilirsiniz.

KAYNAKPMID 19207324PMID 41132036PMID 35960980PMID 41263987

Nodül ve papül: neden oluşur, nasıl önlenmeye çalışılır?

Nodül ve papüller PLLA'ya özgü başlıca istenmeyen durumdur ve iki ayrı tabloya ayrılır. İlkinde papül ve nodüller genellikle enjeksiyondan birkaç hafta sonra ortaya çıkar; çoğunlukla ele gelir ama belirti vermez, dışarıdan görünmez ve çoğu kendiliğinden geçer. Büyük ölçüde maddenin hazırlanmasındaki ya da yerleştirilmesindeki kusurlardan kaynaklandıkları için enjeksiyon yöntemi iyileştirilerek sıklıkları azaltılabilir.

Gerçek iltihabi granülomlar ise ayrı bir tablodur. Çok seyrek görülür (%0,01–%0,1) ve vücudun maddeye aşırı tepkisini yansıtır. Aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkabilir, geçmeden sürebilir ve büyüyebilir. Kolajen uyarıcıları karşılaştıran araştırmalara göre nodül oluşumu en belirgin PLLA'dadır ve sıklığı çalışmadan çalışmaya %4,7 ile %28,6 arasında değişir. HIV ile ilişkili yüz yağ kaybında yapılan randomize çalışmanın 48. hafta izleminde deri altı nodül sıklığı %10 bulunmuştur.

PLLA nodüllerini konu alan 40 çalışmanın incelendiği bir derlemeye göre nodül oluşumu sulandırma protokolü, enjeksiyon tekniği, hazırlama yöntemi ve enjeksiyon derinliğiyle ilişkili görünür. Tedavi seçenekleri arasında izlem, nodül içine kortizon, 5-florourasil, antibiyotik, bağışıklık tedavisi ve cerrahi sayılır. Araştırmacıların vurguladığı sonuç şudur: etkili yönetim önlemeyle başlar.

Uygulama sonrası masaj uzun süre nodülü önlemenin bir parçası sayılmıştır. Yüz yağ kaybı olan 20 kişiyle yapılan randomize bir çalışmada bir grup geleneksel şemaya göre günde 5 kez, 5 dakika, 5 gün masaj yapmış, diğer grup yapmamıştır; sonuçları değerlendiren kişi hangi grubun masaj yaptığını bilmemiştir. Hiçbir katılımcıda nodül saptanmamış ve iki grup arasında etkinlik farkı bulunmamıştır. Araştırmacılara göre güncel hazırlama ve enjeksiyon önerilerine uyulduğunda masajın anlamlı bir etkisi yoktur. Uygulamadan sonra kliniğin önerdiği bakımı ise hekiminizden öğrenirsiniz.

KAYNAKPMID 24719076PMID 42211639PMID 19245538PMID 42438624PMID 27618389

Hyalüronidazla geri alınabilir mi?

Hayır. PLLA hyalüronidaz enzimiyle çözülmez. Hyalüronidaz, hyalüronik asit moleküllerini parçalayan bir enzimdir ve hyalüronik asit dolgularına bağlı komplikasyonların ve istenmeyen estetik sonuçların yönetiminde tercih edilen yol olarak kabul edilir. PLLA ise hyalüronik asit değil, farklı bir polimerdir.

Hyalüronik asit dışı dolgulara bağlı damar sorunlarını ele alan ve birkaç hastanın deneyimini aktaran bir olgu serisinde, bu dolgular için bir panzehir bulunmamasının durumu özellikle güçleştirdiği belirtilmiştir. Aynı seride bir PLLA olgusunda da tedaviye hyalüronidaz eklenmiş ve tablo doku ölümü (nekroz) ya da iz kalmadan düzelmiştir. Ancak araştırmacılar bu etkinin dolguyu çözmekten değil, damardaki büzülmenin (spazm) gevşemesinden kaynaklandığını varsayar. Bu varsayım üç olguya dayanır ve bir geri alma yöntemi değildir.

Pratikte bunun anlamı şudur: PLLA'da sonuçtan memnun kalmazsanız enzimle geri alma yolu yoktur; madde vücutta ancak zamanla yıkılır. Klinikte, başka bir yerde yapılmış dolgularda önce dolgunun türü, zamanı ve bölgesi sorgulanır; içeriği bilinmeyen ya da hyalüronik asit olduğu doğrulanamayan dolgulara doğrudan eritme uygulanmaz. Bu, geçmişte PLLA uygulanmış kişiler için de önemlidir.

İLGİLİDolgu Eritme

KAYNAKPMID 41517528PMID 38955457PMID 24719074

Bu maddenin sınırı

PLLA'nın hedefi hacim ve doku desteğidir; fazla deri bu maddenin konusu değildir. Maddenin sarkmış dokuyu cerrahide olduğu gibi yeniden konumlandırdığı gösterilmiş değildir. Hyalüronik asit, kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit ve polikaprolakton çalışmalarını eleştirel gözle inceleyen bir derleme önemli bir noktaya dikkat çeker: bu alanda sıkça kullanılan "kaldırma" (lift) teriminin üzerinde uzlaşılmış bir tanımı, ölçüm standardı ve klinik açıdan anlamlı sayılacak doğrulanmış bir eşiği yoktur. Yayımlanmış sayısal ölçümlerin tamamı da deri yüzeyindeki değişimi yansıtır. Araştırmacılar bunun, dolguların hiç kaldırma etkisi olmadığını kanıtlamadığını da belirtir.

İkinci sınır, etkinin büyüklüğüdür. HIV ile ilişkili yüz yağ kaybında nesnel ölçümle yapılan randomize çalışmada 24. haftada toplam yüz yumuşak doku hacmi artmamış; artış, enjeksiyon yapılan katmanlardaki ılımlı doku kalınlaşmasıyla sınırlı kalmıştır. Bu bulguyu hastaların fark ettiği iyileşmeyle birlikte düşünmek gerekir; yine de ölçülen değişimin sınırlı olabildiğini gösterir.

Üçüncü sınır, kanıtın kendisidir. Yüzde PLLA'yı değerlendiren randomize çalışmaları tarayan sistematik derlemede 1467 kayıttan 11 çalışma ölçütleri karşılamıştır. Bunların 5'inde sonuçları çarpıtabilecek yöntemsel zayıflık (yanlılık riski) yüksek bulunmuş ve kanıtın düşük kalitede olduğu belirtilmiştir. Vücut uygulamalarında da kanıt büyük ölçüde gözlemsel analizlerden ve olgu serilerinden oluşur.

Son sınır, maddenin geri alınamamasıdır: PLLA hyalüronidazla çözülmez ve vücutta ancak zamanla yıkılır. Bu sınırlar bir kusur listesi değil, karar vermeden önce bilmeniz gereken bilgilerdir; sizin durumunuz için ne anlama geldikleri muayenede konuşulur.

İLGİLİYüz neden sarkar?

KAYNAKPMID 42620772PMID 18193500PMID 39339028PMID 39592491PMID 24719074

Bilinen riskler

PLLA enjeksiyonu tıbbi bir işlemdir ve riskleri vardır. Enjeksiyona bağlı en sık etkiler rahatsızlık hissi, morarma, şişlik ve kızarıklıktır; bunlar genellikle geçicidir ve kendiliğinden geçer. Yüzde yapılan randomize çalışmaları tarayan sistematik derlemede istenmeyen olayların tamamı hafif ya da orta şiddette bulunmuştur; öne çıkanlar morarma, kan toplanması (hematom), hassasiyet, nodül ve şişliktir (ödem).

Yüz dışı bölgelerde 498 kişilik gerçek yaşam verisinde tedaviye bağlı istenmeyen olayların çoğu enjeksiyonla ilişkili ve hafif ya da orta şiddetteydi. En sık görülen olay enjeksiyon yerinde morarma (%5,0) olmuş, nodül yalnızca bir kişide (%0,2) görülmüştür. Bu veriler geçmiş kayıtların geriye dönük incelenmesinden gelir.

Kolajen uyarıcılara bağlı yabancı cisim granülomlarını tarayan sistematik derlemeye göre incelenen bütün kolajen uyarıcılar bu tepkiye yol açabilir; bildirilen olguların %30,77'si PLLA ile ilişkilidir. Araştırmacılara göre yıkılmayan (kalıcı) dolgularda bu tepki daha sık bildirilir ve daha geç ortaya çıkar. Derlemedeki olgularda tablo uygulamadan bir hafta ile on beş yıl sonrası arasında fark edilmiş ve belirtiler çoğu zaman cerrahi olarak çıkarmayla çözülmüştür.

En ağır risk, maddenin istem dışı olarak bir damarın içine verilmesidir. Kolajen uyarıcılara bağlı görme kaybı olgularını tarayan derlemede PLLA ile ilişkili iki doğrulanmış görme kaybı olgusu bildirilmiştir. Bu olgular seyrektir, ancak sonuçları ağır olabilir.

Kan sulandırıcılar, antiagregan (kan pulcuklarının kümelenmesini önleyen) ilaçlar ve kanamayı etkileyebilecek takviyeler işlem öncesinde sorgulanır. Reçeteli ilaçlar kendi kararınızla kesilmez; gerekirse ilgili hekimin görüşü alınarak işlem planlanır ya da ertelenir. Risklerin sizin için ne ağırlıkta olduğu, tıbbi öykünüzle birlikte muayenede konuşulur.

KAYNAKPMID 24719076PMID 39339028PMID 42004285PMID 41132036PMID 41263987