Dolgu mu, askı ipi mi?

İki aile, iki mekanizma

Dolgu ve askı ipliği çoğu zaman birlikte anılır, hatta birbirinin alternatifi gibi sunulur. Oysa dokuda aynı işi yapmazlar. Bu fark küçük bir teknik ayrıntı değildir; muayenede hangisinin gündeme geleceğini belirleyen tam da bu farktır.

Dolgu dokuya bir madde yerleştirir. Enjekte edildiği katmanda yer kaplar, üstündeki dokuyu alttan destekler ve hacim azaldıkça belirginleşen hatları yumuşatır. Bu alandaki yayınlarda, yaşlanan yüz planlanırken yağ bölmelerindeki hacim kaybı başlangıç noktası sayılır; eksilen hacmin yerine konması da bu bölmelerin yüzdeki dağılımına göre planlanır.

Askı ipliği ise madde eklemez, yük taşır. Cilt altına yerleştirilen tırtıklı (üzerinde dokuya tutunan küçük çıkıntılar bulunan) iplik, dokunun altında bir destek yapısı kurar ve aşağı inmiş dokuyu mekanik olarak yeniden konumlandırır. Emilebilir iplikleri inceleyen çalışmalarda, ipliğin çevresinde zamanla bir bağ dokusu katmanı oluştuğu da bildiriliyor. Ancak dokuyu taşıyan bu katman değil, ipliğin sağladığı mekanik destektir.

Kısacası dolgu eksik olanı yerine koyar, askı ipliği ise yerinden oynamış olanı geri taşır.

Dolgu dokuda ne yapar

Hyalüronik asit dolguları viskoelastik maddelerdir: baskı altında hem katı hem sıvı gibi davranırlar. Jellerin akış özelliklerini (reolojisini) inceleyen araştırmalar, bu davranışın jelin çapraz bağlanma biçimine, yani moleküllerinin birbirine nasıl bağlandığına göre değiştiğini gösteriyor: farklı jeller aynı kuvvet karşısında farklı tepki verir. Bu nedenle jel; enjeksiyon bölgesine, dokunun durumuna ve hedeflenen etkiye göre seçilir. Burada söz konusu olan bir üstünlük sıralaması değil, bölgeye uygunluktur.

Dolgu iki yoldan etki eder. Birincisi doğrudandır: madde yerleştiği anda o katmanda yer kaplar; bu nedenle etkinin bir bölümü uygulama gününde görülür. İkincisi dolaylıdır: derin bir katmana yerleştirilen jel, üstteki dokunun oturduğu zemini değiştirir ve yüzeydeki görünüm bu zemin sayesinde toparlanır.

Bu ikinci yol son yıllarda daha çok konuşuluyor. Bazı yaklaşımlarda dolgu yalnızca bir çukuru doldurmak için değil, belirli bir katmanı desteklemek için de planlanıyor. Ancak bilmeniz gereken bir nokta var: bu yaklaşım için başvurulan kaynak karşılaştırmalı bir çalışma değil, bir uzman panelinin ortak görüşüdür.

Askı ipliği dokuda ne yapar

İpliğin işi hacim eklemek değil, dokuyu yeniden konumlandırmaktır. Tırtıklı iplik cilt altından geçirilir; tırtıklar dokuya tutunur ve aşağı inmiş dokuyu istenen yöne taşır. Böylece cilt altında bir destek yapısı kurulmuş olur: yük tek bir noktada toplanmaz, ipliğin geçtiği hat boyunca dağılır.

Malzemenin kendisi de önemlidir. Emilebilir poli-L-laktik asit ve polikaprolakton kopolimerinden (iki maddenin birleşiminden) yapılan iplikleri inceleyen çalışmalarda, ipliğin çevresinde bir bağ dokusu katmanı geliştiği ve bu katmanın iplik emildikten sonra da kalabildiği bildiriliyor. Bu katmanın dokunun sıkılığını artırdığı da belirtiliyor, ancak temkinli bir dille. Bu gözlemlerin iki önemli sınırı var. Birincisi, doku örneklerinin mikroskopla incelenmesine (histolojiye) dayanıyorlar ve bu örnekler çok az sayıda hastadan alınmış; farklı yüz bölgelerinde ve farklı hasta gruplarında daha fazla histoloji çalışmasına ihtiyaç olduğu belirtiliyor. İkincisi ipliğin yerleşimiyle ilgilidir: iplik olması gerekenden daha yüzeysel bir katmana, yani cildin kendi içindeki dermis tabakasına yerleştirilirse elle hissedilebilir ve görünür hale gelebilir; o katmanda ne beklenen ölçüde taşıma ne de kolajen uyarımı gerçekleşir. Yani kaldırmayı sağlayan mekanik destektir; doku yanıtı onun yerini tutmaz.

Yayımlanmış hasta serilerinin büyük bölümü emilebilir ipliklerle yapılmıştır; en sık incelenen malzemeler polidioksanon ile poli-L-laktik asit ve polikaprolakton kopolimeridir. Kalıcı ipliklerle ilgili veri daha azdır ve iki grubun sonuçları birbirinin yerine konamaz. Erimeyen tırtıklı ipliklerle yapılan ilk dönem uygulamalarda düzeltme işlemi (revizyon) ve komplikasyon oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. Emilebilir ipliklerle geliştirilen tekniklerde ise istenmeyen etkilerin daha az olduğu bildiriliyor; ancak bu tekniklerin uzun dönemdeki etkinliği net değil. Bu yüzden bu rehberde hiçbir iplik türü için süre ya da kalıcılık rakamı verilmiyor.

Muayenede sık sorulan bir ayrım daha var: iplik dokuyu taşır ama fazla cildi almaz. Asıl sorun deri fazlalığıysa, dokuyu taşımak bu fazlalığı ortadan kaldırmaz.

Dolgu gerçekten kaldırır mı

Bu soru sanıldığından daha tartışmalı. “Kaldırma”, dolgu çalışmalarında en sık kullanılan sonuç ifadelerinden biridir. Ancak bu terimi eleştirel gözle inceleyen bir derleme, terimin üzerinde uzlaşılmış bir tanımının, kabul görmüş bir ölçüm standardının ve klinik açıdan anlamlı sayılması için doğrulanmış bir eşiğinin bulunmadığını gösteriyor.

Bu eleştiride öne çıkan üç tespit var. Birincisi, yayımlanmış ölçümlerin tamamı cilt yüzeyindeki değişimi ölçer; derin yapıların ayrıca izlendiği bir çalışma yoktur. İkincisi, bildirilen milimetrik etkiler çoğu zaman kullanılan görüntüleme yönteminin kendi ölçüm hatası kadardır, bazı durumlarda bu hatanın da altında kalır. Üçüncüsü, enjekte edilen hacim ile ölçülen yer değiştirme arasında düz bir orantı bulunmamıştır.

Bu, “dolgu kaldırmaz” demek değildir; eleştirinin kendisi de bunu açıkça vurgular. Söylenen şu: kaldırma iddiası, bugün kendisine yüklenen önemi karşılayacak kesinlikte tanımlanmış değil. Sizin için pratik karşılığı şudur: dolgudan bekleyebileceğiniz şey desteklenmiş yüz hatları (kontur) ve yerine konmuş bir hacimdir. Aşağı inmiş bir dokuyu yukarı taşımak ise ayrı bir sorudur ve ayrı bir mekanizma gerektirir.

Yüz neden aşağı iner

Sarkmanın tek bir nedeni yoktur. Yüzü yerinde tutan tutucu bağlar zamanla gevşer. Araştırmalarda bu gevşeme; sarkma, çene hattında torbalanma ve hacmin aşağı doğru kayması ile birlikte anılıyor. Yani bazen sorun kaybolmuş bir hacim değil, yer değiştirmiş bir hacimdir.

Bu ayrım uygulamada belirleyicidir. Hacim gerçekten azalmışsa yerine koymak anlamlıdır. Hacim yerinde duruyor ama aşağı kaymışsa, aynı bölgeye hacim eklemek dolgunluğu artırır, kaymayı geri almaz. İki tablo dışarıdan benzer görünebilir; aralarındaki fark muayenede anlaşılır.

Tutucu bağların yapısı kişiden kişiye değişir; araştırmalar cerrahi planın bile buna göre kişiye özel yapılması gerektiğini vurguluyor. Bu yüzden “şu yaşta şu yapılır” diye bir kural yoktur; belirleyici olan yaşınız değil, yüzünüzdeki katmanların durumudur.

İleri derecede bağ gevşemesi ile belirgin cilt fazlalığı bir aradaysa, konu dolgu ile askı ipliği arasındaki bir seçimin ötesine geçer. Araştırmalara göre bağları geniş biçimde serbestleştiren cerrahi teknikler dokuyu daha fazla hareket ettirir; bağları koruyan, daha az girişimsel cerrahi tekniklerde ise ileri gevşemedeki düzeltme daha sınırlı kalır. Bu karşılaştırma cerrahi teknikler arasında yapılmıştır, ameliyatsız uygulamalarla değil. Şunu da açıkça bilmelisiniz: ne dolgu ne de askılama, dokunun geniş biçimde serbestleştirildiği bir cerrahinin yerini tutar.

Hangi muayene bulgusu hangisini gündeme getirir

Seçim yöntemle değil, muayene bulgusuyla başlar. Katmanlı değerlendirmede en derinden, kemik ve tutucu bağlardan başlanır; ardından kaslara, bağlara ve yüzeysel kas-aponevroz sistemine (yüz kaslarını saran destek tabakasına), oradan yağ bölmelerine, dermise ve cilt kalitesine inilir. Her katman aynı hızda değişmez; hangisinin öne çıktığı kişiden kişiye farklıdır.

Hacim kaybı öndeyse, yani dolgunluk azalmış ve hatlar içe çökmüşse, eksik hacmi yerine koyan uygulamalar gündeme gelir.

Öne çıkan sorun dokunun aşağı kaymasıysa, yani doku kaybolmamış ama olması gerekenden aşağıda duruyorsa, dokuyu yeniden konumlandıran uygulamalar (askılama) gündeme gelir.

Asıl mesele cilt kalitesi ve dokunun kendi sıkılığıysa, doğru cevap ne dolgunun hacim eklemesi ne de ipliğin dokuyu taşımasıdır; bu tabloda hangi yöntemlerin gündeme geldiği yüz sıkılaştırma yöntemlerini anlatan rehberde ele alınıyor.

Çoğu yüzde bu tablolar tek başına değil, iç içe bulunur. Sizde hangisinin baskın olduğunu bir yazı değil, muayene gösterir.

Birlikte kullanıldıkları durumlar

İki yöntem birbirini dışlamaz. Uzman paneli önerilerinde, katman katman yapılan değerlendirme doğrudan bir tedavi planına dönüştürülür: her katman ayrı ayrı ele alınır ve farklı katmanlar için farklı araçlar kullanılır. Böyle bir planda hacim veren bir uygulama ile dokuyu yeniden konumlandıran bir uygulama aynı yüzde birlikte yer alabilir.

İki yöntemin birlikte kullanımını doğrudan inceleyen çalışmalar da var. Çapraz bağlı hyalüronik asit dolgusu ile tırtıklı polidioksanon ipliklerin birlikte uygulandığı küçük bir ön (pilot) çalışmada, orta yüz hatlarındaki değişim iki yıl boyunca izlenmiş; hem hacim ölçümlerinde hem de değerlendiricilerin puanlamasında iyileşme bildirilmiş. Ancak bu çalışmanın sınırları var: katılımcı sayısı az, çalışma tek bir merkezde yürütülmüş ve yazarlar daha geniş çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtiyor.

Buradan “ikisi birden yapılsın” sonucu çıkmaz. Çıkan sonuç şu: aynı yüzde iki ayrı bulgu bir arada olabilir ve bu durumda iki ayrı yöntem aynı planın parçası olabilir. Sizde hangi bulguların bir arada olduğunu ise muayene gösterir.

Geri dönüş ikisinde aynı değil

İki yöntem arasındaki pratik farklardan biri, uygulamadan sonra gerektiğinde nasıl müdahale edilebildiğidir.

Hyalüronik asit, enzimle çözülebilen bir maddedir. Bunun için hyalüronidaz adlı enzimin kullanılması tanımlanmış bir yoldur. Hyalüronik asit dolgusuna bağlı damarla ilgili komplikasyonların tedavisini inceleyen çalışmalar, enzimin erken uygulanmasının sonuçları belirgin biçimde değiştirdiğini ve standart protokollere ihtiyaç olduğunu bildiriyor. Bu, dolgunun her durumda tamamen geri alınabileceği anlamına gelmez; geri almanın tanımlanmış bir yolu olduğu anlamına gelir.

İpliği geri almak ise farklı bir iştir. Araştırmalarda ipliğe bağlı olarak bildirilen sorunlar arasında ipliğin elle hissedilmesi ya da görünür hale gelmesi, ciltte çukurlaşma, şişlik ve morarma yer alıyor. Bunların bir kısmı ipliğin çıkarılmasını veya düzeltilmesini gerektirebilir. Bu düzeltme bir enzimle değil, bir girişimle yapılır.

Bu fark tek başına bir tercih sebebi değildir. Ancak iki uygulamanın “sonrasında ne olur?” sorusuna aynı cevabı vermediğini gösterir; bu da muayenede konuşulması gereken bir konudur.

İkisinin de sınırı

İki yöntemin de bilimsel çalışmalarda açıkça ortaya konmuş sınırları var.

Emilebilir askı iplikleri üzerine yapılan çalışmalar, uygun hastada etkinin uygulamadan hemen sonra görüldüğünü ve ciddi komplikasyon riskinin düşük olduğunu bildiriyor. Öte yandan uzun dönemdeki etkinliğe dair veri eksik; en uzun takip süreli çalışmalar iki yılda kalmış. Yani kısa vadede ölçülenle uzun vadede bilinen aynı şey değildir.

Dolguda ise sınır ölçümün kendisindedir. Kaldırma etkisinin nasıl tanımlanacağı ve nasıl ölçüleceği konusunda bir uzlaşı yoktur. Bu nedenle bir kaldırma iddiasını değerlendirirken nasıl ölçüldüğüne de bakmak gerekir.

İki yöntemin de istenmeyen etkileri var, ancak öne çıkanlar aynı değildir. Ameliyatsız yüz uygulamalarını inceleyen araştırmalara göre en sık bildirilen istenmeyen etkiler hyalüronik asit dolgularında şişlik ve ağrı, emilebilir ipliklerle yapılan askılamada ise ağrı ve morarmadır. İplik komplikasyonlarını ayrıca inceleyen bir analizde şişlik, morarma, ipliğin görünür ya da elle hissedilir olması ve ciltte çukurlaşma öne çıkıyor; bildirilen oranlar arasında büyük farklar olduğu da not ediliyor.

Son olarak: iki yöntemin nasıl çalıştığını bilmek, sizde hangisinin uygulanacağını tek başına söylemez. Size neyin uygun olduğu muayenede belirlenir.

Burada hangi uygulamalar yapılıyor

Klinikte hyalüronik asit dolguları, kolajen uyarıcı dolgular ve eriyen ipliklerle askılama uygulamaları yapılır. Bunlardan hangisinin gündeme geleceği, muayenede yukarıda anlatılan tablolardan hangisinin baskın olduğuna bakılarak değerlendirilir.

Her iki uygulamanın ayrıntıları kendi sayfalarında yer alıyor ve bu rehber o sayfaların yerini tutmaz: enjeksiyonla hacim ve kontur çalışmasının nasıl yapıldığını Sıvı Yüz Germe sayfasında, dokunun yeniden konumlandırılmasını ise Fransız Askısı sayfasında bulabilirsiniz. Seans, uygulama sonrası süreç, kimlere uygulanmadığı ve uygunluk gibi konular da bu sayfalarda anlatılır.

Bu rehberin amacı tek bir ayrımı netleştirmekti: eksik olan bir hacim mi var, yoksa yerinden oynamış bir doku mu? Bu ikisini ayırt ettiğinizde hangi soruyu sorduğunuzu bilirsiniz; cevabı ise muayenede hekiminizle birlikte bulursunuz.