Diş Sıkma / Masseter Botoksu

Diş Sıkma / Masseter Botoksu nedir?

Masseter botoksu, alt çene açısının üzerindeki çiğneme kasına (masseter) botulinum toksin tip A enjekte edilmesidir. Masseter, şakaktaki temporalis kasıyla birlikte çiğnemeyi sağlayan başlıca kaslardandır ve yüzün yan tarafında, çene açısının üzerinde yer alır. Günlük dilde kullanılan "botoks" sözcüğü bir ürün adından gelir; burada etken maddeyi, yani botulinum toksini anlatır. Toksinin sinirle kasın buluştuğu noktada nasıl etki ettiğini Botulinum Toksin sayfasında bulabilirsiniz.

Bilimsel çalışmalar bu uygulamayı iki ayrı amaçla ele alır. Birincisi masseter kasının büyümesidir: nedeni tam bilinmeyen, çene açısı yakınında yumuşak bir şişlik gibi görünen bu durumda amaç, kası küçülterek alt yüzün konturunu değiştirmektir. İkincisi diş sıkma ve gıcırdatmadır (bruksizm); bu kez amaç görünüm değil, çiğneme kaslarının aşırı çalışmasını azaltmaktır. Enjeksiyon aynı kasa yapılsa da iki amacın kanıt düzeyi, değerlendirme biçimi ve beklentisi farklıdır.

İki taraflı masseter büyümesinde yüz konturunun düzelmesini ve kasın hacmiyle kalınlığının azalmasını destekleyen kanıt, kanıta dayalı bir derlemede düzey II olarak sınıflandırılmıştır. Bununla birlikte uygulamanın yaygın olarak onay kapsamı dışında (endikasyon dışı) yapıldığı ve tekrarlanan enjeksiyonların uzun dönem güvenliğini gösteren yüksek kaliteli kanıtın sınırlı olduğu belirtiliyor. 2023'te yayımlanan başka bir derlemeye göre, o tarihte masseter belirginliği için bu kullanım hiçbir ülkede resmi onay almamıştı. Uygulamayı düşünüyorsanız, kullanılacak ürünün Türkiye'deki ruhsat kapsamını önceden sorabilirsiniz.

Doz, enjeksiyon noktası ve seyreltme oranı kişiye özeldir; bunları uygulamayı yapan hekim belirler ve muayenede sizinle konuşur.

İLGİLİBotulinum Toksin

KAYNAKPMID 39998108PMID 35710887PMID 36998746PMID 40233307

Masseter kasında büyüme

Alt yüzdeki genişlik masseter kasının büyümesinden kaynaklanıyorsa botulinum toksin, kası geçici olarak zayıflatıp hacmini azaltarak alt yüzün yan konturunu daraltmayı amaçlar. Randomize, plasebo kontrollü çalışmalar (katılımcıların rastgele gruplara ayrıldığı ve bir grubun etkisiz madde aldığı çalışmalar) kısa dönemde iyileşme bildiriyor; uzun dönem ve tekrarlanan uygulamalara ilişkin kanıt ise daha sınırlı. Bu büyüme yalnızca görünümle ilgili olmayabilir: bazı kişilerde çiğneme bölgesinde ağrı, yorgunluk ve çiğnerken rahatsızlık gibi işlevsel yakınmalar da görülebilir.

Bu alandaki kanıt zaman içinde değişti. 2013 tarihli Cochrane derlemesi, bu kullanımı değerlendiren ve ölçütlerini karşılayan tek bir randomize ya da kontrollü çalışma bulamamış ve iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamıştı. Beş randomize plasebo kontrollü çalışmayı ve 536 katılımcıyı birleştiren güncel bir meta-analiz ise tedavinin kas kalınlığında azalma, belirginlik ölçeğinde iyileşme ve daha yüksek hasta memnuniyetiyle ilişkili olduğunu bildiriyor. Yazarlar yine de çalışmalar arasındaki farklılığın büyük olduğunu, en uygun uygulama protokolünü belirlemek için kanıtın yetersiz kaldığını ve daha uzun izlemli çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirtiyor.

Birden çok bölgede yürütülen ve 376 katılımcının alındığı randomize, çift kör (ne katılımcının ne de araştırmacının hangi enjeksiyonun yapıldığını bildiği) bir faz III çalışmada, 90. günde belirginlik ölçeğinde en az iki derecelik iyileşme tedavi grubunda yüzde 51,2, plasebo grubunda yüzde 2,2 oranında görülmüş; yazarlar etkinin altı aya kadar sürdüğünü bildirmiş. Tek enjeksiyonun incelendiği bir faz IIb çalışmasında hedef dereceye ulaşma oranı iki doz grubunda yüzde 90,6 ve 91,3, plasebo grubunda yüzde 21,7 olmuş. Bu çalışmalar belirli bir ürünle ve kas büyümesi belirgin olan kişilerde yapılmıştır; bu nedenle tek bir kişinin beklentisini belirlemek için kullanılamaz.

Bir derlemeye göre bu uygulama Asya'da yaygın olarak yapılıyor ve bu toplumlarda daha ince bir alt yüz beğeniliyor. Bu bir güzellik tercihidir, bir ölçüt değildir; belirgin bir çiğneme kası tek başına hastalık sayılmaz. Uygulama isteği sizin kendi değerlendirmenizden doğar; alt yüz genişliğinin kastan mı, başka bir yapıdan mı kaynaklandığı ise muayenede ayırt edilir.

KAYNAKPMID 39998108PMID 24018587PMID 42379083PMID 41092464PMID 40111171PMID 36998746

Diş sıkma ve gıcırdatma

Diş sıkma ve gıcırdatmada botulinum toksin, çiğneme kaslarının ölçülen aktivitesini azaltabilir. Ancak bunun bruksizmin sıklığına, ağrıya ve dişlere etkisi konusunda kanıtlar karışık. Uluslararası uzman uzlaşısına göre bruksizm, diş hekimliğinin ve tıbbın ilgili alanlarında ele alınan bir durumdur; yalnızca estetik bir konu değildir.

Bruksizm, dişlerin sıkılması ya da gıcırdatılması ve/veya alt çenenin sabitlenmesi ya da itilmesiyle kendini gösteren, tekrarlayan bir çene kası aktivitesidir. Uykuda görülen ve uyanıkken görülen bruksizm iki ayrı durum olarak ele alınır. Daha yeni bir uzlaşı raporu, değerlendirme için kişinin kendi anlatımına, klinik muayeneye ve cihazla yapılan ölçümlere dayanan kademeli bir sistem öneriyor. Yani "dişlerimi sıkıyorum" demeniz bir başlangıçtır, tanı değildir.

Kanıta dayalı bir uzlaşı bildirisine göre uyku bruksizminin stres ve ruh hali gibi psikososyal etkenlerle, ayrıca kafein, alkol ve sigarayla ilişkili olduğuna dair orta düzeyde kanıt var. Bruksizmin yerleşik bir kesin tedavisi yoktur ve hangi belirtilerin tedavi edilmesi gerektiği konusunda da uzlaşı bulunmuyor. Ağız içi plaklar ve biyogeri bildirim (kas aktivitesini anlık sinyallerle fark ettiren yöntemler) için bir miktar kanıt var; botulinum toksinle ilgili kanıt ise çelişkili.

Uyku bruksizminde plasebo kontrollü beş çalışmayı birleştiren güncel bir meta-analiz, enjeksiyonun kasın elektromiyografi ile ölçülen elektriksel aktivitesini tutarlı olarak azalttığını bildiriyor. Ne var ki bruksizm sıklığını anket, klinik değerlendirme ya da uyku kaydıyla ölçen altı çalışmanın yalnızca birinde açık bir fayda bulunmuş ve bu sonucun kesinliği çok düşük olarak derecelendirilmiş. Yazarlar, analizin ağrı ya da işlev üzerinde doğrudan bir fayda kanıtı sunmadığını belirtiyor ve uygulamayı özellikle girişimsel olmayan (konservatif) yöntemlere yanıt vermeyen kişilerde ek bir seçenek olarak tartışıyor.

Bu alandaki kanıtın kalitesi de sorgulanıyor. 14 sistematik derlemeyi inceleyen bir üst derlemede (derlemeleri değerlendiren bir çalışma), tümünün yöntemsel güvenilirliği düşük ya da kritik düzeyde düşük bulunmuş; ağrıda, bruksizm ataklarında ve ısırma kuvvetinde azalma yönünde işaretler olsa da kesin bir sonuca varılamayacağı belirtilmiş. Randomize çalışmaları inceleyen başka bir araştırma, sonuçları olduğundan olumlu gösterme eğiliminin (spin) sekiz çalışmada yüzde 59,4 sıklıkta görüldüğünü ve masseter enjeksiyonlarına ilişkin sonuçların tartışmalı olduğunu bildiriyor.

KAYNAKPMID 23121262PMID 40312776PMID 33331675PMID 42795952PMID 40423331PMID 40340732

Kasta ve çiğnemede ne değişir?

Botulinum toksin masseter kasının kasılma gücünü azaltır; daha az çalışan kas zamanla incelir. Bu yüzden alt yüzdeki değişiklik hemen değil, haftalar içinde ortaya çıkar. Etki geçtikçe kasın yeniden çalışması beklenir; ancak kasın ne ölçüde eski haline döndüğü henüz netlik kazanmamış bir sorudur.

24 sağlıklı yetişkinin izlendiği bir çalışmada, üç boyutlu yüz ölçümüyle alt yüz hacminde 4., 8. ve 12. haftalarda anlamlı azalma saptanmış; katılımcıların kendi bildirdiği çiğneme işlevinde bozulma görülmemiş. Ancak bu küçük ve yarı deneysel bir çalışmadır; yazarlar bulgularını ön kanıt olarak değerlendiriyor. Belirgin masseter büyümesi olan kişilerin alındığı faz III çalışmada ise etkinin altı aya kadar sürdüğü bildirilmiştir.

Ölçülen kas işlevinde ise tablo farklı. Çiğneme kaslarındaki etkileri inceleyen, 44 insan ve hayvan çalışmasını kapsayan bir sistematik derleme, tek bir enjeksiyondan sonra bile kasta yapısal değişiklik, incelme ve kas lifi tipinde değişim görüldüğünü; ısırma kuvvetinin ve kas aktivitesinin azaldığını, toparlanmanın ise belirsiz olduğunu bildiriyor. Toparlanma belirsiz olduğu için, konuyu ortodonti ve çene cerrahisi açısından değerlendiren yazarlar tekrarlanan enjeksiyonlardan kaçınılmasını ve uygulamanın yerleşik uzlaşıdan sapmamasını öneriyor.

Masseter enjeksiyonu sonrası çiğneme kaslarını inceleyen başka bir sistematik derlemedeki 14 çalışmanın yalnızca ikisi insanlarda yapılmış. Bu derleme doza bağlı sinir-kas etkilenmesi ve zaman içinde tam olmayan toparlanma bildiriyor; ancak insan verisi çok sınırlı olduğu için güçlü klinik genellemeler yapılamayacağını vurguluyor. On hastanın görüntülemeyle izlendiği küçük bir çalışmada ise masseter incelirken şakaktaki öteki çiğneme kasının (temporalis) kalınlaştığı görülmüş; yazarlar bunu telafi edici bir değişiklik olarak yorumluyor.

KAYNAKPMID 41073980PMID 41092464PMID 39038690PMID 41214320PMID 40233307

Çene kemiği üzerine bildirilenler

Çiğneme kasına yapılan botulinum toksin enjeksiyonunun çene kemiğini değiştirip değiştirmediği henüz yanıtı net olmayan bir sorudur. Bulgular birbiriyle çelişiyor ve bildirilen değişikliklerin klinik önemi belirsiz. Bu konu bir kesinlik değil, bilmeniz gereken bir belirsizliktir.

İnsan ve hayvan çalışmalarını birlikte değerlendiren bir meta-analizde, insanlarda enjeksiyondan sonra çene kemiğinin bazı bölgelerinde dış kemik tabakası (korteks) kalınlığında yaklaşık yüzde 6'lık bir azalma saptanmış; kemik hacmi ya da yoğunluğunda ise belirgin değişiklik görülmemiş. Hayvan çalışmalarında ise çene eklemi bölgesinde belirgin kemik kaybı görülmüş. Yazarlar, çalışmaların çoğunun tekrarlanan enjeksiyonları ve yüksek dozları ele almadığını, uzun dönem etkiler için daha titiz çalışmalar gerektiğini belirtiyor.

Bilgisayarlı tomografi kullanan insan çalışmalarını tarayan bir sistematik derlemede, yedi çalışmanın beşinde çene ekleminin baş kısmı, koronoid çıkıntı ve çene kolu gibi bölgelerde kemik hacmi, korteks kalınlığı ve yoğunlukta azalma bildirilmiş; ancak örneklemler küçük ve çalışmaların kalitesi çok düşük. Beş çalışmayı değerlendiren başka bir sistematik derlemeye göre ise çoğu çalışmada anlamlı değişiklik görülmemiş; öne çıkan bulgu, iki kez uygulama yapılanlarla bir kez yapılanlar arasındaki çene açısı hacmi farkı olmuş ve genel bir örüntü bulunmamış.

Randomize, plasebo kontrollü bir faz II çalışmanın önceden belirlenmiş 123 kişilik alt grubunda, sağlıklı yetişkinlerde bir ya da iki uygulamadan sonra 12 ay boyunca çene kemiği yoğunluğunda klinik olarak anlamlı değişiklik saptanmamış. Öte yandan ağız içi plak ve/veya çiğneme kaslarına iki kez botulinum toksin uygulamasıyla izlenen 39 genç ve 38 menopoz sonrası kadının 12 ay sonra değerlendirildiği bir çalışmada, kasın incelmesinin kemik korteksinin kalitesini etkileyebildiği ve bu etkilerin menopoz sonrası kadınlarda daha belirgin olduğu bildirilmiş. Bu yüzden kemik sağlığınızı etkileyen bir durum varsa bunu muayenede söylemeniz önemlidir.

KAYNAKPMID 37668276PMID 35348239PMID 39123075PMID 40843518PMID 32107437

Anatomi ve güvenlik

Masseter kası yüzün yan tarafında; yüz sinirinin dalları, tükürük bezi (parotis) ve bu bezin kanalı, yüz atardamarı ve toplardamarıyla aynı bölgede bulunur. Bu yüzden enjeksiyonun nereye yapıldığı yalnızca sonucu değil, güvenliği de belirler. Bu yapıların yerleşimi ve kasın iç düzeni kişiden kişiye değişebilir.

24 kadavra üzerinde yapılan bir anatomi çalışması, masseter bölgesinde yüz siniri, parotis bezi, parotis kanalı, yüz atardamarı ve toplardamarının geçme olasılığının en düşük olduğu üçgen biçimli bir alan tanımlamış. Aynı çalışmada kasın iç yapısı üç tipe ayrılmış ve bu yapının kişiler arasında farklılık gösterdiği bildirilmiş; yazarlar bu bulgulara dayanarak bir enjeksiyon yaklaşımı öneriyor. Ancak bu bir kadavra çalışmasıdır ve önerilen yaklaşım bu çalışmada klinik sonuçlarla karşılaştırılmamıştır.

Masseter büyümesine ilişkin kapsamlı bir derlemeye göre enjeksiyon tekniği hakkında yayımlanmış veri var, ancak ortalama doz konusunda henüz kesin bir uzlaşı yok. Enjeksiyonun noktası, derinliği ve miktarı, hekimin sizin anatominize göre verdiği kararlardır ve muayenede konuşulur.

KAYNAKPMID 41934109PMID 39998108

Bu uygulamanın sınırı

Masseter botoksu bir kas uygulamasıdır: kası geçici olarak zayıflatır, başka bir yapıyı değiştirmez. Alt yüzünüzdeki genişliğin nedeni kas değil de kemik yapısı, yağ dokusu ya da deri gevşekliğiyse uygulama o nedene etki etmez ve beklentinizi karşılamaz. Etki kalıcı değildir; tekrarlanan enjeksiyonların uzun dönem güvenliğini gösteren yüksek kaliteli kanıt da sınırlıdır. Çene hattını belirginleştirmek isteyen biri için ise çoğu zaman amaç kası küçültmek değil, kontur eklemektir. Bu farklı bir sorudur ve Çene ve Jawline Dolgusu sayfasında ele alınır.

Diş sıkmada sınır daha belirgindir. Bruksizmin yerleşik bir kesin tedavisi yoktur; botulinum toksin ölçülen kas aktivitesini azaltabilir, ama bruksizmin nedenini ortadan kaldırmaz. Uyku bruksizminde ağız içi plağı (gece plağı) botulinum toksinle karşılaştıran bir meta-analiz, ağrıyı azaltmada iki yöntem arasında anlamlı fark bulmamış; mekanik hasarın önlenmesi ve çiğneme işlevinin sürdürülmesi öncelikliyse tercih edilen konservatif yöntemin plak olduğunu belirtmiş.

Çene eklemi ve çiğneme kası ağrısı (temporomandibular bozukluk) ayrı bir konudur ve diş sıkmayla aynı şey değildir. Bu konuda 14 randomize çalışmayı ve 395 hastayı kapsayan bir sistematik derleme ve meta-analiz, botulinum toksinin ağrıyı azaltmada, ağız açıklığında ve ısırma kuvvetinde plasebodan daha iyi sonuçla ilişkili olmadığı sonucuna varmış. Çene ağrınız, ağzınızı açmada kısıtlılık ya da dişlerinizde aşınma varsa, bunların değerlendirilmesi estetik bir uygulamadan önce gelir.

İLGİLİÇene ve Jawline Dolgusu

KAYNAKPMID 35710887PMID 33331675PMID 42274300PMID 38483856

Bilinen riskler

Masseter botoksunda bildirilen istenmeyen etkilerin çoğu geçici olarak tanımlanıyor. Öne çıkanlar şunlardır: dişler sıkılınca kasın bir bölümünün kabarması (paradoksal şişkinlik), gülüşte asimetri, yanakta çökük görünüm ve çiğneme gücünde azalma. Verilen oranlar başka çalışmalara aittir ve kişisel riskinizi hesaplamak için kullanılamaz.

Paradoksal şişkinlik: Masseter uygulaması yapılan 46.250 kişiyi geriye dönük inceleyen bir çalışmada, kontrol muayenesinde istenmeyen etki saptanıp izlenen 223 kişinin yüzde 88,3'ünde görülen tablo paradoksal şişkinlikti. Bu çalışmada istenmeyen etkilerin tümü geçici olmuş ve ortalama 5,3 ayda düzelmiş; müdahale edilenlerle yalnızca izlenenler arasında düzelme süresi bakımından anlamlı fark bulunmamış. Çalışma yalnızca kontrole gelen ve izlenen kişileri kapsadığı için bu etkilerin genel sıklığını göstermez.

Gülüş değişikliği: Alt yüz konturu ya da diş sıkma amacıyla uygulama yapılan 80 hastanın geriye dönük incelendiği bir çalışmada, hastaların yüzde 18,8'inde tedaviyle ilişkili istenmeyen etki görülmüş; gülüşte asimetri ve paradoksal şişkinlik her biri yüzde 2,5 oranında bildirilmiş. Uyku bruksizmine ilişkin randomize çalışmaları derleyen bir sistematik derlemede ise bir çalışmada hastaların yüzde 15,4'ünde gülüşte kozmetik değişiklik, başka bir çalışmada katılımcıların yüzde 20'sinde enjeksiyon yerinde ağrı bildirilmiş; istenmeyen etkiler genellikle hafif ve geçici olarak tanımlanmış.

Yanakta çökme ve çiğneme: Masseter büyümesi için yapılan enjeksiyonları inceleyen bir klinik çalışmaya göre yanakta çökük görünüm, bu uygulamanın sık karşılaşılan istenmeyen estetik sonuçlarından biridir. Isırma kuvvetindeki azalma ise uygulamanın beklenen etkisinin bir parçasıdır; bir sistematik derleme bu azalmadan sonra toparlanmanın belirsiz olduğunu bildiriyor. Botulinum toksinin genel risklerini Botulinum Toksin sayfasında bulabilirsiniz. Uygulamadan sonra hangi belirtilerde kliniğe ulaşmanız gerektiği hekimin kendi protokolüne göre belirlenir ve muayenede size anlatılır.

İLGİLİBotulinum Toksin

KAYNAKPMID 39001582PMID 38837386PMID 38920857PMID 40135633PMID 39038690