Dolgu Eritme

Dolgu eritme nedir?

Dolgu eritme, hyalüronidaz adlı bir enzimin enjeksiyonuyla daha önce yapılmış hyalüronik asit dolgusunun parçalanmasıdır. Enzim, hyalüronik asit moleküllerini kimyasal olarak ayrıştırır; hyalüronik asit dolgularına bağlı komplikasyonların yönetiminde bu enzimden yararlanılır. Bu enzimin estetik amaçlı kullanımı birçok ülkede endikasyon dışı (off-label, yani ilacın onaylı kullanım alanının dışında) sayılır ve üzerinde uzlaşılmış tek bir uygulama protokolü yoktur.

Uygulama tek bir durumla sınırlı değildir. Acil olmayan durumlar (yerinde durmayan dolgu, ele gelen iltihapsız nodüller, deri altında mavimsi renk değişikliği, aşırı duyarlılık reaksiyonları) ile damar tıkanıklığı ve görme kaybı gibi acil durumlar birbirinden ayrılır; bu iki gruba yaklaşım aynı değildir.

Altı çizilmesi gereken nokta şu: hyalüronidaz kendi başına seçilen bir güzellik uygulaması değildir. Gündeme gelmesi için önce yapılmış bir enjeksiyon olması gerekir.

Doz, seyreltme oranı ve enjeksiyon tekniği gibi ayrıntılar ise uygulamayı yapan hekimin kendi değerlendirmesiyle belirlenir.

KAYNAKPMID 38231537PMID 41517528

"Eritme" sözcüğü ne anlatıyor, ne anlatmıyor

Günlük dilde ve aramalarda yerleşmiş sözcük "eritme". Oysa bilimsel yayınlarda bu sözcüğün kendisi tartışılıyor. Yakın tarihli bir yayında, "dolgu eritme" ifadesinin yanıltıcı olabileceği ve hyalüronidazın işlevini dolguyu ortadan kaldırmak yerine dolguda değişiklik yapmak olarak tanımlamanın daha doğru olacağı öne sürülüyor.

Bu yalnızca bir terim tartışması değil. "Eritme" sözcüğü açılıp kapatılan bir düğmeyi çağrıştırıyor: koy, sonra geri al. Laboratuvar bulguları bu çağrışımı desteklemiyor. Dokuz farklı ticari hyalüronik asit dolgusunun laboratuvarda incelendiği bir çalışmada, dolguların enzime verdiği yanıt birbirinden anlamlı biçimde farklı çıkmış; parçalanma hem doza hem geçen zamana bağlı ilerlemiş ve denenen en yüksek yoğunlukta bile bir dolgu anlamlı ölçüde parçalanmamış. Sonuçlara göre belirleyici olan, dolgunun hyalüronik asit yoğunluğundan çok üretim teknolojisi ve çapraz bağlanma derecesi (hyalüronik asit zincirlerinin birbirine bağlanarak dolguya dayanıklılık kazandırması).

Kısacası "dolgu eritme" yaygın bir ifade olsa da işlemden beklentinizi gerçekçi tutmanız gerekir.

KAYNAKPMID 42519402PMID 36730370

Hangi durumlarda gündeme gelir?

Hyalüronidazın gündeme geldiği durumlar iki grupta toplanır.

Acil olmayanlar: deri altında mavimsi renk değişikliği (Tyndall etkisi), iltihaplı olmayan nodüller, dolguya bağlı alerjik ve aşırı duyarlılık reaksiyonları, dolgunun yerleştiği yerden kayması ve beklenmeyen estetik sonuçlar. İltihaplı nodüllerde hyalüronidazın ağızdan antibiyotik tedavisiyle birlikte ya da onun ardından düşünülmesi öneriliyor; kortizon enjeksiyonuna yanıt vermeyen granülomlarda ise denenebileceği belirtiliyor.

Acil olanlar: dolgunun damar içine gitmesine bağlı damar tıkanıklığı ve görme kaybı. Bunlar gecikmeden ele alınması gereken durumlardır.

Bu başlıklardan birinin sizde bulunması, uygulamanın size uygun olduğu anlamına gelmez; uygunluk muayenede ayrıca değerlendirilir.

KAYNAKPMID 38231537PMID 26618463

Acil olan durum: damar tıkanıklığı

Dolgu enjeksiyonunun ayrıntılı olarak tanımlanmış ciddi komplikasyonu, dolgunun bir damarın içine gitmesidir. Bunun sonucunda doku beslenmesinin bozulması, deride doku ölümü (nekroz), görme kaybı ve inme bildirilmiştir. 2000-2024 yılları arasındaki yayınları tarayan bir derlemeye göre kalıcı hasarla sonuçlanan olaylarda belirleyici olan, enjekte edilen miktardan çok enjeksiyonun yapıldığı bölge, kullanılan teknik ve dolgunun kalıcı olup olmamasıdır.

Görme kaybı olgularını bir araya getiren sistematik bir derlemede 29 yayından 144 olgu incelenmiş. Bu olgularda görme kaybı neredeyse tamamen tek gözde ve enjeksiyonun hemen ardından ortaya çıkmış. Hyalüronidazın hangi yolla verildiğine göre sonuçların farklılaştığı görülmüş; ancak bunu kesinleştirmek için randomize kontrollü çalışmalara (katılımcıların gruplara rastgele ayrıldığı karşılaştırmalı araştırmalar) ihtiyaç var.

Damar tıkanıklığı şüphesinde hyalüronidaz bir seçenek olarak değil, zamanla yarışılan bir müdahale olarak ele alınır. 2015 tarihli bir uzlaşı metni, tanının hızla konmasını ve tedavinin gecikmeden başlatılmasını belirleyici sayar ve bu durumda deri testini gerekli görmez.

Dolgu yaptırdıysanız ve enjeksiyon bölgesinde olağandışı ağrı, görmede değişiklik ya da deride beyaz, gri veya mavimsi bir renk değişikliği fark ederseniz, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) hemen tıbbi yardım almanızı söyler. Aynı kurum, uygulamayı yapan sağlık profesyonelinin böyle bir durumda izlenecek yolu önceden belirlemiş olmasını ister.

Böyle bir durumda kliniğe nasıl ulaşacağınızı ve neler yapılacağını işlemden önce hekiminize sorabilirsiniz.

KAYNAKPMID 42298154PMID 25964629PMID 36574028FDA

Dudak dolgusu eritme

Dudak, dolgunun sık uygulandığı bölgelerden biridir ve dolgu eritmeyle ilgili soruların da yoğun geldiği yerdir. Bölgenin kendine özgü bir yapısı vardır.

126 kişiyle yapılan bir ultrason çalışmasında, üst ve alt dudakta deri altı tabakasının ortalama bir milimetrenin altında olduğu ölçülmüş; bu yüzden dolgu yaptırmış kişilerin çoğunda dolgunun kasın içine yerleştiği görülmüş. Dikey enjeksiyon tekniği ise daha derin yerleşim, damarlanmada artış ve dolgunun yer değiştirmesiyle ilişkili bulunmuş.

Bunun dolgu eritme açısından anlamı şu: dudakta dolgunun nerede durduğu dışarıdan göründüğü kadar açık olmayabilir. "Dolgu kaydı" ya da "dudak üstü kalınlaştı" diye anlatılan görünümün arkasında çoğu zaman bu yerleşim farkı vardır.

İkinci konu dolgunun türü. Altı farklı ticari hyalüronik asit dudak dolgusunun laboratuvarda incelendiği bir çalışmada, dolguların hyalüronidazla parçalanma hızı birbirinden anlamlı biçimde farklı bulunmuş; bu farkın çapraz bağlanma ve formül farklılıklarından kaynaklandığı düşünülüyor. Farklı dolgu markalarının enzime aynı ölçüde duyarlı olmadığı başka yayınlarda da belirtiliyor. Bunlar laboratuvar bulgularıdır ve insandaki sonucu doğrudan göstermez; ama muayenede daha önce hangi dolgunun yapıldığının neden sorulduğunu açıklar.

İLGİLİDudak Dolgusu

KAYNAKPMID 41494527PMID 40845356PMID 26618463

Göz altı dolgusu eritme

Göz altı, dolgu uygulanan bölgeler arasında iki nedenle ayrı bir yere sahiptir. Birincisi, ABD Gıda ve İlaç Dairesi göz çevresini dolguların onaylanmamış kullanım alanları arasında sayar. İkincisi, bu bölgedeki dolgu sorunları çoğu zaman erken değil, geç ortaya çıkar.

Göz altı dolgusuna bağlı geç komplikasyonları inceleyen sistematik bir derlemede 28 yayından 52 olgu bir araya getirilmiş. Bildirilen sorunların başında şişlik (52 olgunun 22'si) ve ele gelen yumru ya da nodül (13 olgu) geliyor; ksantelazma benzeri reaksiyon (göz kapağındaki sarımsı kabarıklıklara benzeyen görünüm), dolgunun yer değiştirmesi ve renk değişikliği de bildirilmiş. Şikâyetlerin ortaya çıkmasına kadar geçen süre ortalama 16,8 ay. Yani bir yıldan uzun süre önce yaptırdığınız bir dolgu, bugünkü şişliğin nedeni olabilir.

Göz çevresindeki dolgu sorunlarıyla başvuran 54 kişiyi kapsayan bir klinik çalışmada, ilk dolgudan başvuruya kadar geçen süre ortalama 25,8 ay bulunmuş. Başvuru nedenleri kalıcı ödem (şişlik), göz altında kabarıklık, yetersiz düzeltme ve deri altı nodüller olarak sıralanmış.

Bu sayılar başka merkezlerin verileridir; Türkiye'ye ya da bu kliniğe ait değildir. Göz çevresi, "dolgu çözüldükten sonra ne olacak?" sorusunun özellikle önem taşıdığı bölgedir; bu konuyu "Sonuç her zaman tam olmuyor" bölümünde ayrıca bulabilirsiniz.

KAYNAKPMID 34666405PMID 41145865FDA

Burun dolgusu ve dolgu eritme

Burun, dolgu uygulamalarında ayrı bir dikkat gerektiren bölgedir. ABD Gıda ve İlaç Dairesi burnu dolguların onaylanmamış kullanım alanları arasında sayar. Görme kaybı olgularını bir araya getiren sistematik derlemede de burun, en sık bildirilen enjeksiyon bölgesidir.

Hyalüronik asit dolgusuna bağlı burun derisi nekrozunun (doku ölümü) anlatıldığı bir yayında, bu sürecin yüksek doz hyalüronidazla geri çevrildiği aktarılıyor; ancak bu durum için standart kabul edilmiş tek bir tedavi protokolü bulunmadığı da belirtiliyor.

Kalıcı hasarla sonuçlanan dolgu komplikasyonlarının incelendiği derlemede de enjeksiyonun yapıldığı bölge belirleyici etkenler arasında yer alıyor ve yüksek riskli bölgelerin bilinmesinin önemi vurgulanıyor.

Buradan çıkan pratik sonuç bir yasak değil, bir öncelik sırasıdır: burundaki bir dolgu sorununda geçen zaman, başka bölgelerdekiyle aynı ağırlıkta değerlendirilmez.

İLGİLİBurun Dolgusu

KAYNAKPMID 33705046PMID 42298154PMID 36574028FDA

Bu uygulamanın sınırı

Dolgu eritme, yapılmış bir uygulamayı geri alma girişimidir. Yapılmamış bir şeyi düzeltmez ve kendi başına bir gençleştirme uygulaması değildir.

Sınırlar somut olarak şunlardır:

• Hyalüronidaz yalnızca hyalüronik asit içerikli dolgulara etki eder; kalıcı dolgularda geri alma yolu sunmaz.
• ABD Gıda ve İlaç Dairesi, glabella (kaşlar arası), burun, göz çevresi, alın ve boyun bölgelerini dolguların onaylanmamış kullanım alanları arasında sayar ve dolguların vücut hatlarını şekillendirme ya da hacim artırma amacıyla kullanılmamasını önerir.
• Enzim dolguyu hedeflerken bölgedeki doğal hyalüronik asidi de etkiler.
• Uygulamadan sonra yüzde çökme ve boşalma hissi bildirilmiştir; bunun dolgunun dokuda kalma süresi ve toplam hacmiyle ilişkili olduğu görülmüştür.
• Dolgunun tek uygulamada tamamen çözülmemesi ve ek uygulama gerekmesi bildirilmiş bir durumdur.
• Yüzde dolgunun geri alınmasına dair randomize kontrollü çalışma düzeyinde bir kanıt bulunmamaktadır.
• Görünümün kaynağı dolgu değil de yaşlanmaya bağlı hacim kaybı ya da deri gevşekliğiyse, dolgunun çözülmesi bu görünümü değiştirmez.

Bu bilgiler sizi caydırmak için değil, seçenekleri karşılaştırabilmeniz için verilmiştir. Sizin için hangi yolun anlamlı olduğu (uygulama, bekleme ya da hiçbiri) hekimin değerlendirmesi ve sizin kararınızla belirlenir. Hiçbir şey yaptırmamak da geçerli bir sonuçtur.

KAYNAKPMID 42298154PMID 38655103PMID 36536092FDA

Hyalüronidaz her dolguyu çözmez

Hyalüronidaz hyalüronik asidi hedef alır. Kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit ve polimetilmetakrilat gibi diğer dolgu türlerini çözmez.

Bu durum bir tercih meselesi değildir. Kalıcı hasarla sonuçlanan dolgu komplikasyonlarını inceleyen derlemeye göre hyalüronik asit dolguları geri alınabildikleri için öne çıkıyor, kalıcı dolgular ise uzun vadeli komplikasyon riskini artırıyor. ABD Gıda ve İlaç Dairesi de hyalüronik asit gibi maddelerden yapılmamış dolguların, özellikle de kalıcı dolguların çıkarılmasının zor ya da imkânsız olabileceğini belirtir.

Hyalüronik asit dışındaki dolgulara bağlı damar sorunlarında da hyalüronidazın kullanıldığı bildirilmiştir. Çok merkezli, üç olguluk bir seride kalsiyum hidroksiapatit ve poli-L-laktik asite bağlı damar sorunlarında ultrason eşliğinde hyalüronidaz uygulanmış ve tablolar nekroz ya da iz kalmadan düzelmiş. Buradaki etkinin dolgunun çözülmesinden çok damar spazmının (damarın kasılmasının) gevşemesiyle ilgili olabileceği düşünülüyor. Ancak bu yalnızca üç olguya dayanan bir varsayımdır, yerleşik bir tedavi yöntemi değildir.

Pratikte bunun anlamı şu: daha önce hangi dolgunun yapıldığı, her şeyden önce gelen sorudur. Bilmiyorsanız, bunu açıkça söylemeniz gerekir.

İLGİLİKolajen Uyarıcı Uygulamalar

KAYNAKPMID 42298154PMID 38955457FDA

Sonuç her zaman tam olmuyor

Dolgu eritmeyle ilgili az konuşulan bir konu, sonucun beklendiği gibi olmadığı durumlardır.

Göz çevresinde dört yıllık bir dönemde hyalüronidaz uygulanan 90 hastanın 157 göz çukuru geriye dönük olarak incelenmiş. Hastaların %59'unda sonuç tatmin edici bulunmuş, %24'ünde dolgu yeterince çözülmediği için ek uygulama gerekmiş, %18'inde ise yüzde çökme ya da boşalma hissi gibi değişiklikler görülmüş. Araştırmacılar bu son tabloya "posthyaluronidase sendromu" adını veriyor.

Bu tablonun, kullanılan hyalüronidazın dozuyla ya da yoğunluğuyla değil, dolgunun dokuda kalma süresi ve toplam dolgu hacmiyle ilişkili olduğu görülmüş. Yayındaki öneri açık: hyalüronidaz uygulanacak herkese bu risk anlatılmalı; uzun süredir dolgu yaptıranlara ve toplam dolgu hacmi yüksek olanlara ayrıca hatırlatılmalıdır.

Bu sayılar tek bir merkezde, geriye dönük olarak ve yalnızca göz çevresi için elde edilmiştir; Türkiye'ye, başka bir bölgeye ya da bu kliniğe ait değildir. Size özel bir oran vermezler; ama "eritilir ve eski hâline döner" beklentisinin her zaman bu kadar basit olmadığını gösterirler.

KAYNAKPMID 38655103

Alerji ve anafilaksi riski

Hyalüronidaz bir enzimdir ve enjekte edilen her madde gibi alerjik reaksiyona yol açabilir. Bu, atlanmaması gereken bir konudur.

Hyalüronidaz enjeksiyonuna bağlı alerjik reaksiyonları inceleyen bir derlemeye göre bu tür olgular 1984'ten beri bildiriliyor, ancak sıklıkla yanlış tanı alıyor. Derlemede 37 yayından 106 hasta yer alıyor; ortalama yaş 54,2. Bu hastalarda başka maddelere karşı alerji öyküsü (arı zehri, penisilin, böcek sokması, yumurta akı, nikel ve diğerleri) ve alerjik hastalık öyküsü (astım, dermatit, atopi yani alerjiye yatkınlık, rinit) bildirilmiş. Daha önceki enjeksiyonlarla ya da arı zehriyle duyarlılık kazanılmasının, alerji gelişiminde öne çıkan bir etken olabileceği sonucuna varılmış. Kortikosteroid ve antihistaminik tedavisiyle belirtilerin hızla ve büyük ölçüde gerilediği de aktarılıyor.

Uygulamadan önce deri testi yapılıp yapılmayacağı tartışmalı bir konudur; üzerinde uzlaşılmış tek bir yaklaşım yoktur. Damar tıkanıklığı şüphesi gibi acil bir durumda ise 2015 tarihli uzlaşı metni deri testini gerekli görmez, çünkü orada belirleyici olan zamandır.

Alerji testinin yapılıp yapılmayacağı, işlem öncesi hazırlık ve olası bir reaksiyonda izlenecek yol hekimin kendi protokolüne bağlıdır; bunları muayenede sorabilirsiniz. Alerji öykünüz, özellikle de daha önce arı sokmasına karşı bir tepkiniz olduysa, muayenede belirtmeniz gereken bir bilgidir.

KAYNAKPMID 37145319PMID 38231537PMID 25964629

Düzenleyici çerçeve

Dolgunun geri alınması sorusu çoğu zaman, dolgu için çizilmiş düzenleyici sınırların dışında kalan bir uygulamadan sonra ortaya çıkar; bu yüzden bu sınırları bilmek önemlidir. Klinikte kullanılan ürünlerde ürünün CE uygunluğu, Türkiye'deki kayıt ve uygunluk durumu ve üreticinin belirlediği kullanım amacı ile endikasyonlar esas alınır. FDA onayı tek başına bir değerlendirme ölçütü değildir; FDA, ABD'ye ait düzenleyici otoritedir.

FDA'nın bilgilendirme sayfasında dolguların onaylanmamış kullanımları şöyle sıralanır:

• Meme büyütme.
• Kalça hacmini artırma.
• Ayak dolgunluğunu artırma.
• Kemik, tendon, bağ veya kas içine enjeksiyon.
• Glabella (kaşlar arası), burun, göz çevresi, alın ve boyun bölgelerine enjeksiyon.

Bu yalnızca onay kapsamına ilişkin bir bilgidir; bir bölgeye uygulama yapılamayacağı ya da bunun güvenli olmadığı anlamına gelmez.

Hyalüronik asit dolgusuna bağlı görme kaybı olgularını bir araya getiren sistematik bir derlemede en sık enjeksiyon bölgeleri burun, alın ve glabella olarak bildirilmiştir. Bu bulgu, geri alma sorusunun bu bölgelerde neden daha dikkatli ele alındığını da açıklar.

KAYNAKFDAPMID 36574028

Kanıtın nerede güçlü, nerede ince olduğu

Hyalüronidaz yaygın olarak kullanılsa da bu kullanımı destekleyen bilimsel kanıt aynı ölçüde güçlü değildir.

Estetik uygulama komplikasyonlarında hyalüronidaz kullanımını tarayan bir derlemede, 395 çalışma arasından ölçütleri karşılayan 5 randomize kontrollü çalışma bulunmuş; toplam 53 kişi. Bu çalışmaların hepsi önkol, üst kol ya da sırt derisinde yapılmış. Yüzdeki dolgunun geri alınması, aşırı düzeltmenin giderilmesi, iltihaplı nodüller ve doku beslenmesinin bozulması konularında bu düzeyde bir kanıt bulunmuyor.

Laboratuvar bulguları da aynı yönü gösteriyor. Yirmi iki ticari hyalüronik asit dolgusunun incelendiği bir çalışmada, her dolguyu çözmek için gereken en düşük tek doz ayrı ayrı belirlenmiş ve dolgular arasında birkaç kat fark bulunmuş; en dirençli grupla en az dirençli grup arasındaki aralık geniş. Bu da geri almanın tek bir sayıyla tarif edilemeyeceğini gösteriyor.

Bunların hiçbiri hyalüronidazın yüzde işe yaramadığı anlamına gelmez; yerleşik bir klinik deneyim vardır. Anlamı şudur: yüzde ne olacağına dair sayısal kesinlik sunan bir çalışma bütünü yok. Bu nedenle "şu kadar sürede şu kadarı çözülür" gibi bir bilgi verilemez.

KAYNAKPMID 36536092PMID 40261260

Evde dolgu eritme sorusu

Sık sorulan sorulardan biri, dolgunun evde eritilip eritilemeyeceği. Hyalüronidaz enjeksiyonla verilen bir ilaçtır ve ev koşullarında uygulanabilecek bir işlem değildir.

Bunun iki nedeni var: alerjik reaksiyon ve anafilaksi (ani gelişen, hayatı tehdit edebilen ağır alerjik reaksiyon) ihtimali ile dozun, bölgenin ve zamanlamanın her seferinde ayrı karar gerektirmesi. Alerjik bir reaksiyona müdahale, o anda orada bulunan tıbbi imkâna bağlıdır.

ABD Gıda ve İlaç Dairesi dolgu enjeksiyonunu kozmetik bir bakım değil, tıbbi bir işlem olarak tanımlar ve uygulayan kişinin komplikasyon durumunda izleyeceği yolu önceden belirlemiş olmasını ister.

Burada yararlanılan kaynaklarda, sürülerek ya da masajla uygulanan bir ürünün hyalüronik asit dolgusunu çözdüğünü gösteren bir çalışma yer almıyor; bu, böyle bir çalışmanın hiç olmadığı anlamına gelmez. Bir dolgudan rahatsızsanız yapılacak ilk şey muayenedir.

KAYNAKPMID 37145319FDA