CaHA (Kalsiyum Hidroksiapatit)

CaHA (Kalsiyum Hidroksiapatit) nedir?

CaHA, kalsiyum hidroksiapatit adlı maddenin kısaltmasıdır ve deri altına enjekte edilen bir dolgu maddesidir. Kemik ve dişte doğal olarak bulunan minerallerden oluşan sentetik bir üründür; hayvansal kaynaklı değildir. Hem hacim verir hem de dokunun kendi kolajen yapımını uyarır.

Ürün iki bileşenden oluşur: kalsiyum hidroksiapatit mikro küreleri ve bu küreleri taşıyan, sodyum karboksimetilselüloz adlı bir jel. Kolajen uyarıcılarla ilgili araştırmalara göre mikro küreler, uygulamanın hemen ardından yapısal destek verir; aynı zamanda yeni kolajen oluşumu için biyolojik bir iskele görevi görür.

CaHA kalıcı bir dolgu değildir; vücutta zamanla yıkılabilen bir maddedir ve poli-L-laktik asitle birlikte yarı kalıcı dolgular arasında sayılır. Bu maddeler suyla parçalanma (hidroliz) ve kemik yıkımında görev alan hücrelerin enzimleriyle yıkılır. Genellikle iki yıla kadar dokuda kalırlar; tek tek hastalarda beş yılı aşan süreler de bildirilmiştir.

Yüzde hacim ve destek amacıyla kullanımını Sıvı Yüz Germe sayfasında, yüz dışındaki bölgelerde deri kalitesine yönelik kullanımını ise Kolajen Uyarıcı Uygulamalar sayfasında ayrıca bulabilirsiniz.

KAYNAKPMID 24301235PMID 33408497PMID 42297014PMID 28247924PMID 39649762

Nasıl etki eder?

Araştırmalara göre CaHA iki aşamada etki eder. Önce, uygulamanın hemen ardından hacim sağlar. Ardından dokuyu uyarır (buna biyostimülasyon denir); bu yolla oluşan kolajen daha uzun süreli bir düzeltme sağlar.

Çalışmalar, CaHA'nın dokuda hücre çoğalmasını, kolajen yapımını ve yeni damar oluşumunu, ayrıca elastik lif ve elastin oluşumunu artırdığını gösteriyor. Ancak bu konuda 12 çalışmayı inceleyen bir sistematik derlemeye göre bu çalışmaların yalnızca yedisinde kontrol grubu var; çoğunda yöntemsel zayıflıklar bulunuyor ve kanıt sınırlı kalıyor.

Uzmanlar bir noktanın da altını çiziyor: Dokudaki tek bir biyolojik bileşeni yerine koymak, bir tedaviyi "dokuyu yenileyen" bir tedavi saymak için yeterli değildir; belirleyici olan, bileşenlerin oranı, türü ve düzenidir. Altı uzmanın hazırladığı bu uzlaşı metninde CaHA, birinci ve üçüncü tip kolajen oranını iyileştirdiği, elastin ve proteoglikan (bağ dokusunun yapı taşlarından biri) yapımını uyardığı bildirilen bir örnek olarak anılıyor. Bu bir uzman görüşüdür, kontrollü bir çalışma değildir.

Bunun sizin için anlamı şu: CaHA'dan sonra gördüğünüz değişimin bir kısmı uygulama günü ortaya çıkar, bir kısmı ise zaman içinde gelişen doku yanıtına bağlıdır. Uzmanlar, sonucun bir bölümünün gecikmeyle ortaya çıkacağının uygulamadan önce ayrıntılı olarak anlatılmasını, beklentiyi doğru kurmanın temel parçası sayıyor.

KAYNAKPMID 24301235PMID 37332763PMID 39480041PMID 42297014

Seyreltilmemiş CaHA: hacim ve kontur

CaHA'nın ilk ve en çok çalışılmış kullanımı, maddenin seyreltilmeden, kendi kıvamında hacim ve kontur desteği için uygulanmasıdır. Bu kullanım için uygun görülen bölgeler orta yüz, alt yüz ve el sırtıdır. CaHA yüksek viskoziteli ve esnek, yani kıvamı sıkı ve şekil tutan bir dolgudur.

Kontrollü klinik çalışmaları bir araya getiren bir sistematik derlemede 13 çalışma incelenmiş; bunların 8'i yüze, 5'i el sırtına aittir. CaHA enjeksiyonu hem yüzde hem el sırtında genel estetik iyileşme ölçeğinde artışla ilişkilendirilmiş; nazolabial çizgiler ve çene hattı gibi bölgelerde iyileşme bildirilmiştir. Ancak çalışmalar birbirinden çok farklı olduğu için sonuçlar yalnızca niteliksel olarak değerlendirilebilmiş ve daha fazla kontrollü çalışmaya ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.

Nazolabial çizgide yapılan dört randomize kontrollü çalışmanın birleşik analizinde (meta-analiz), CaHA ile hyalüronik asit arasında kan toplanması (hematom) ve nodül (deri altında ele gelen küçük sertlik) bakımından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu, iki maddenin bu bölgede bu iki istenmeyen etki açısından benzer davrandığını düşündürür; ancak sonuç yalnızca dört çalışmaya dayanır.

Yüzün üst üçte biri ayrı bir konudur. Alın, kaş ve şakağa CaHA uygulanan 70 hastanın kayıtlarını geriye dönük inceleyen bir çalışmada ciddi bir komplikasyon kaydedilmemiştir. Yine de yazarlar, bu bölgede altın standardın, yani ilk tercih edilen maddenin hyalüronik asit olduğunu ve CaHA'nın buradaki değerini belirlemek için ileriye dönük araştırmalara ihtiyaç olduğunu belirtir. Yüzde hangi bölgenin nasıl ele alındığını Sıvı Yüz Germe sayfasında ayrıntılı olarak bulabilirsiniz.

İLGİLİSıvı Yüz Germe

KAYNAKPMID 24301235PMID 38541911PMID 27178901PMID 30362225

Seyreltilmiş CaHA ile cilt yenileme

Seyreltilmiş CaHA, aynı maddenin serum fizyolojik gibi bir sıvıyla karıştırılıp deri altına, geniş bir alana yayılarak uygulanmasıdır. Burada hedef hacim vermekten çok deri kalitesi ve deri gevşekliğidir. Seyreltmenin amacı, maddenin anlık hacim etkisini azaltıp dokuda dağılımını ve hücrelerle etkileşimini artırmak, böylece uzun dönemde kolajen ve elastin yapımını öne çıkarmaktır.

Uluslararası bir uzman panelinin hazırladığı uzlaşı kılavuzu iki terimi birbirinden ayırır: Bir birim ürüne bir birim sıvı eklenirse seyreltilmiş, iki ya da daha fazla birim sıvı eklenirse yüksek oranda seyreltilmiş (hiperdilüe) kullanımdan söz edilir. Kılavuza göre bu kullanım orta ve alt yüz, boyun, dekolte, üst kol, karın, uyluk ve kalçada gevşekliği ve deri kalitesini iyileştirmek amacıyla uygulanır; hacim veren kullanıma ek olarak ya da başka yöntemlerle birlikte planlanabilir.

Bu kullanımın kanıt düzeyini de bilmeniz gerekir. Kılavuz kendini, CaHA'nın endikasyon dışı (üreticinin tanımladığı kullanım amacının dışında kalan) yeni bir kullanımı için hazırlanmış bir ön kılavuz olarak tanımlar ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtir. Bu konudaki çalışmaların bir bölümü küçük ölçeklidir: Boyun ve dekoltede 20 kişiyle yapılan bir pilot çalışmada, alınan doku örneklerinde (biyopsi) birinci tip kolajen, elastin ve damarlanmada artış gösterilmiş; boyun gevşekliği olan 20 hastada 3. ayda fotoğraflar üzerinden yapılan derecelendirmede iyileşme bildirilmiştir.

Randomize çalışmaların sayısı azdır. Dekolte kırışıklıklarında seyreltilmiş CaHA'yı inceleyen, birden fazla merkezde yürütülen ve değerlendiricilerin grupları bilmediği randomize bir çalışmada katılımcılar iki farklı uygulama takvimine ayrılmıştır. Son uygulamadan 16 hafta sonra iki grup birlikte değerlendirildiğinde, katılımcıların %73,5'inde kırışıklık ölçeğinde en az bir basamak iyileşme bildirilmiştir.

Uzlaşı kılavuzu şuna da dikkat çeker: İnce ve koyu tenli deride, daha az seyreltilmiş ürünün fazla yüzeysel uygulanması daha fazla istenmeyen etkiye yol açabilir. Yani seyreltme oranı ile uygulama derinliği birbirinden bağımsız kararlar değildir. Hangi hazırlanışın sizin deriniz için uygun olduğu muayenede değerlendirilir; bölge bölge ayrıntıyı Kolajen Uyarıcı Uygulamalar sayfasında bulabilirsiniz.

İLGİLİKolajen Uyarıcı Uygulamalar

KAYNAKPMID 30358631PMID 42303355PMID 28095536PMID 34363289PMID 38954627

Hyalüronik asitle birlikte kullanım

CaHA bazı uygulamalarda hyalüronik asitle birlikte kullanılır. Bunun iki biçimi vardır: İki ayrı tedavinin aynı planda birlikte yapılmasına kombine, iki maddenin enjektörden enjektöre doğrudan karıştırılmasına ise hibrit kullanım denir.

Bu kullanımları inceleyen bir sistematik derlemeye göre iki madde kolajen yapımını farklı moleküler yollar üzerinden uyarır. Kombine ve hibrit uygulamalar, yüzün çeşitli bölgelerinde yüksek estetik etkinlik ve memnuniyetle, küçük ve kendiliğinden geçen istenmeyen etkilerle ilişkilendirilmiştir. Altıncı aydan sonra ise hem estetik iyileşmede hem memnuniyette hafif bir azalma eğilimi görülmüştür.

Ancak çalışmalar birbirinden çok farklı olduğu için yalnızca niteliksel bir değerlendirme yapılabilmiştir; güçlü ve uzun dönemli kanıt için daha sağlam tasarımlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Kısacası bu kullanım umut verici görünse de tedavi protokolleri henüz netleşmiş değildir.

Karar verirken bilmeniz gereken bir ayrıntı daha var: Hyalüronik asit hyalüronidazla tümüyle geri alınabilen bir dolgu olarak sınıflandırılır, CaHA ise yalnızca ayarlanabilir bir dolgu olarak. Karışımdaki hyalüronik asit enzimle çözüldüğünde bunun CaHA bileşeni için ne anlama geldiği, bu kullanımları inceleyen derlemenin özetinde ele alınmıyor. Bu nedenle karışım içeren bir plan söz konusuysa, karışımın tamamının geri alınıp alınamayacağını ayrıca sormanız gerekir.

İLGİLİHibrit Kolajen Uyarıcılar

KAYNAKPMID 40481158PMID 24301235

Bu maddenin sınırı

CaHA hacim ve kolajen desteği sağlar; ancak her bölgeye ve her amaca uygun değildir ve sonuç beğenilmezse enzimle geri alınamaz. Fazla deriyi almak ya da sarkmış dokuyu yeniden konumlandırmak bu maddenin işi değildir; burada sözü edilen çalışmaların hiçbiri de CaHA'yı cerrahi bir yöntemle karşılaştırmaz.

Birinci sınır bölgeyle ilgilidir. Hem bilimsel kanıta hem uzman deneyimine dayanan uzlaşı, CaHA'nın dudak gibi çok hareketli bölgelerde ve göz çevresi gibi hata kaldırmayan bölgelerde kullanılmamasını önerir. Gerekçe, maddenin yüksek viskozitesi ve esnekliği, yani sıkı ve şekil tutan kıvamı ile bu bölgelerde nodül sıklığının artabilmesidir. Dudak dolgusuyla ilgili bilgiyi Dudak Dolgusu sayfasında bulabilirsiniz.

İkinci sınır geri alınabilirlikle ilgilidir. Hyalüronik asit hyalüronidazla tümüyle geri alınabilen bir dolgu olarak kabul edilir, CaHA ise yalnızca ayarlanabilir bir dolgu olarak. Hyalüronidaz hyalüronik asit dolgularını parçalar; CaHA ise suyla parçalanma ve kemik yıkımında görev alan hücrelerin enzimleriyle yıkılır. Ayrıntısını aşağıdaki Geri alınabilir mi? bölümünde bulabilirsiniz.

Üçüncü sınır kanıtın kendisidir. Seyreltilmeden kullanım için kontrollü çalışmalar bulunsa da çalışmalar arasındaki farklılıklar ve yöntem sınırlılıkları nedeniyle daha fazla kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır. Seyreltilmiş kullanım için yayımlanan uzlaşı kılavuzu ise kendini endikasyon dışı bir kullanım için hazırlanmış ön kılavuz olarak tanımlar. Bu, CaHA'nın işe yaramadığı anlamına gelmez; ne ölçüde işe yaradığının henüz sınırlı sayıda ve farklı tasarımdaki çalışmayla bilindiğini gösterir.

İLGİLİDudak Dolgusu

KAYNAKPMID 24301235PMID 39649762PMID 38541911PMID 30358631

Geri alınabilir mi?

Hayır, CaHA hyalüronidaz enzimiyle çözülmez. Hyalüronidaz, hyalüronik asit dolgularını parçalayan bir enzimdir. Bilimsel sınıflamada hyalüronik asit bu enzimle tümüyle geri alınabilen, CaHA ise yalnızca ayarlanabilir bir dolgu olarak yer alır. CaHA vücutta suyla parçalanma (hidroliz) ve kemik yıkımında görev alan hücrelerin enzimleriyle yıkılır.

CaHA için bir çözücü arayışı sürüyor, ancak bu alandaki veriler deneysel düzeyde. Aday madde sodyum tiyosülfattır. Laboratuvar ve kadavra koşullarında yapılan bir çalışmada bu madde, laboratuvar ortamında CaHA ile doğrudan temas ettiğinde parçalanmayı artırmış; ancak kadavra yüz atardamarlarının içindeki CaHA'yı 24 saatin sonunda çözmemiştir. Sodyum tiyosülfatın hyalüronidazla birlikte kullanıldığı karışım da damar içindeki CaHA'yı çözmemiştir. Yazarlar, damar içine giden CaHA için uygun bir panzehir bulunmadığı sonucuna varmıştır.

Domuzlarda yapılan bir başka klinik öncesi çalışmada mikro kürelerin yıkıldığına dair bir bulgu elde edilmemiş, görülen hacim azalmasının maddenin dağılmasına bağlı olabileceği belirtilmiştir; ayrıca sodyum tiyosülfat uygulamasından sonra doku ölümü ve kanama gözlenmiştir. Dolguların yıkılmasını inceleyen bir derlemeye göre de bu madde CaHA'nın yıkımını uyarabilir, ancak yavaş etki eder ve acil durumda etkili değildir.

Hyalüronik asit dışı dolgulara bağlı damar sorunlarını ele alan üç olguluk bir seride tedaviye hyalüronidaz eklenmiş ve tablolar doku ölümü (nekroz) ya da iz kalmadan düzelmiştir. Yazarlar, buradaki etkinin dolgunun çözülmesinden değil, damar büzüşmesinin gevşemesinden kaynaklandığı varsayımını öne sürüyor. Bu, üç olguya dayanan bir varsayımdır; yerleşik bir geri alma yöntemi değildir.

Klinikte, başka bir yerde yapılmış dolgularda önce dolgunun türü, zamanı ve bölgesi sorgulanır; içeriği bilinmeyen ya da hyalüronik asit olduğu doğrulanamayan dolgulara doğrudan eritme uygulanmaz. Enzimle çözülmeyen bir madde söz konusu olduğunda, daha önce yapılmış dolgunun türünü bilmek sonraki her kararın başlangıç noktasıdır.

İLGİLİDolgu Eritme

KAYNAKPMID 24301235PMID 39649762PMID 33544840PMID 33408497PMID 38955457

Röntgen ve tomografide görünür mü?

Evet, görünebilir. CaHA radyoopak, yani röntgen ışınlarını geçirmeyen bir dolgudur ve görüntülemede iz bırakabilir. Bu bir tehlike işareti değil, bilinmesi gereken bir özelliktir: İleride çekilecek bir filmi değerlendiren hekimin bu bilgiye sahip olması gerekir.

Nazolabial çizgiye ya da HIV ile ilişkili yüz yağ kaybına CaHA uygulanan 58 hastanın katıldığı bir çalışmada madde düz röntgende tutarlı biçimde görülmemiştir; uygulamadan hemen sonra çekilen bilgisayarlı tomografide ise hemen hemen tüm olgularda görülmüştür. Aynı çalışmada CaHA'nın alttaki yapıları örtmediği, yer değiştirdiğine dair bulgu olmadığı ve görüntüsünün çevredeki kemikten ayırt edilebildiği bildirilmiştir.

El sırtına CaHA uygulanan 20 kişinin iki yıl izlendiği bir çalışmada madde, birinci ay röntgenlerinde ellerin %100'ünde, 24. ay röntgenlerinde ise %83,3'ünde görülmüştür. Hiçbir zaman noktasında kemiklerin değerlendirilmesini engelleyecek bir örtme saptanmamıştır. Bu bulgu, maddenin iki yıl sonra da röntgende görülebildiğini gösterir.

Farklı bir kullanım alanından gelen bir olgu da aynı noktaya işaret eder: Ses teli bölgesine CaHA enjekte edilmiş bir hastada, pozitron emisyon tomografisinde (PET) enjeksiyon yerinde yoğun bir tutulum görülmüş ve bu görünüm bir yıl sürmüştür. Yazarlar bunun yanıltıcı, yalancı pozitif bir bulguya yol açabileceğini belirtir. Pratikte anlamı şudur: İleride röntgen, tomografi ya da PET çekilecekse, CaHA uygulandığını çekimi değerlendiren hekime söylemeniz yararlı olur.

KAYNAKPMID 18547186PMID 36573029PMID 18346300

Bilinen riskler

CaHA enjeksiyonu tıbbi bir işlemdir ve riskleri vardır. Yüzde PLLA (poli-L-laktik asit) ve CaHA uygulamalarını inceleyen bir sistematik derlemede en sık görülen istenmeyen etkiler hafif düzeydedir; başlıcaları enjeksiyon bölgesinde ağrı ve şişliktir. Bu derlemede CaHA ile ilgili ciddi bir olgu da bildirilmiştir: basıya bağlı doku ölümü (kompresyon nekrozu). Seyreltilmiş kullanım için hazırlanan uzlaşı kılavuzu ise enjeksiyona bağlı etkileri morarma, şişlik, hafif ağrı ve sertlik olarak sayar.

CaHA'ya özgü ana sorun nodüldür. 2779 hastada yapılan 5081 uygulamayı kapsayan bir derlemede 173 istenmeyen olay (%3) bildirilmiş, bunların 166'sı (%96) nodül olmuştur. Nodüllerin %49'u, nodül eğilimi yüksek olduğu bilinen hareketli bölgelerde görülmüştür. Yazarlara göre nodüllerin çoğu dışarıdan görünmemiş ve müdahale gerekmeden geçmiştir.

Hyalüronik asit ve CaHA nodüllerini sınıflandıran bir yayına göre nodülün nedeni çoğu zaman ürünün kendisinden çok, uygulama tekniği ve bakteriyel bulaşma gibi işleme ait etkenlerdir. Yazarlar, tedaviden önce enfeksiyon gibi sık nedenlerin ayırt edilmesini, süregen nodüllerde ise maddenin yerini ve niteliğini belirlemek için ultrasonla görüntüleme yapılmasını önerir. Kolajen uyarıcılara bağlı yabancı cisim granülomlarını (vücudun yabancı maddeye karşı oluşturduğu iltihabi düğümcükler) inceleyen bir sistematik derlemede CaHA, bu tablonun bildirildiği maddeler arasındadır; derlemedeki olgularda tablo, uygulamadan bir hafta ile on beş yıl sonrası arasında değişen zamanlarda fark edilmiştir.

En ağır risk, maddenin istem dışı olarak bir atardamarın içine verilmesidir. CaHA için hazırlanmış uluslararası bir uzman uzlaşı metnine göre bu durum doku ölümüne, kalıcı ize, görme bozukluğuna ve körlüğe yol açabilir; seyrek olsa da derhal müdahale gerektirir. Kolajen uyarıcılara bağlı görme kaybını inceleyen bir sistematik derlemede, CaHA ile görme bozukluğuna yol açan en az 11 damar tıkanıklığı olgusu bildirilmiş; bunların çoğu burun sırtına yapılan uygulamalarla ilişkili bulunmuştur.

Kan sulandırıcılar, antiagregan (kan pulcuklarının kümelenmesini önleyen) ilaçlar ve kanamayı etkileyebilecek takviyeler işlemden önce sorgulanır; reçeteli ilaçlar hastanın kendi kararıyla kesilmez, gerekirse ilgili hekimin görüşü alınarak işlem planlanır ya da ertelenir. Risklerin sizin için ne ağırlıkta olduğu, tıbbi öykünüzle birlikte muayenede konuşulur.

KAYNAKPMID 41184662PMID 30358631PMID 28247924PMID 24077011PMID 41132036PMID 32185876PMID 41263987

Ürün ve kullanım amacı nasıl değerlendirilir?

Bir CaHA ürününün hangi amaçla ve hangi bölgede kullanılabileceği, üreticinin tanımladığı kullanım amacına ve ürünün hangi amaç için uygunluk aldığına bağlıdır. Seyreltilmiş kullanım için hazırlanan uzlaşı kılavuzuna göre CaHA, yüz ve ellerde orta ve ileri düzeydeki kırışıklık, kıvrım ve yumuşak doku hacim kaybını düzeltmek için onaylıdır; deri gevşekliği için seyreltilerek kullanılması ise endikasyon dışıdır.

Maddenin geçmişi de bu açıdan öğreticidir: CaHA önce estetik dışı amaçlarla onay ve Avrupa'da CE işareti almış, estetik amaçlı kullanımı bir süre bu onayların dışında yapılmış, estetik amaçlı onay daha sonra gelmiştir. Bu tarihçe, "onay" sözcüğünün her zaman belirli bir ülke, belirli bir bölge ve belirli bir amaç için geçerli olduğunu hatırlatır.

Klinikte ürün değerlendirmesinde ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı tek başına ölçüt değildir; ürünün CE uygunluğu, Türkiye'deki kayıt ve uygunluk durumu ve üreticinin belirlediği kullanım amacı esas alınır. İğne ya da kanül (ucu küt, ince bir tüp), uygulama alanına ve anatomik yapıya göre hekim tarafından kişiye özel seçilir. Kullanılacak ürünün hangi bölge ve hangi amaç için uygunluk aldığını uygulamadan önce sorabilirsiniz.

İLGİLİBir uygulamadan önce ne sorulmalı?

KAYNAKPMID 30358631PMID 24301235