Gummy Smile Botoksu

Gummy Smile Botoksu nedir?

Gummy smile botoksu, gülerken dişetinin fazla görünmesi durumunda üst dudağı yukarı kaldıran kaslara botulinum toksin enjekte edilerek bu kasların kasılma gücünün geçici olarak azaltılmasıdır. Günlük dilde bu uygulamaya "botoks" denir; sözcük bir ürün adından yerleşmiştir, etken madde ise botulinum toksin tip A'dır. Kas daha az kasıldığında üst dudak gülerken daha az yukarı kalkar ve dişetinin görünen kısmı azalır.

Uygulamanın dayandığı fikir şudur: bu durumda dişetini gösteren şey dişetinin kendisi değil, dudağın hareketidir. Çalışmalarda en sık hedeflenen kaslar üst dudağı ve burun kanadını birlikte kaldıran kas (levator labii superioris alaeque nasi), üst dudak kaldırıcı kas (levator labii superioris) ve küçük elmacık kasıdır (zygomaticus minor). Bu çalışmalarda doz, dişeti görünümünün şiddetine göre belirlenmiştir. Uygulama sizin için gündeme gelirse doz ve enjeksiyon noktaları hekimin size özel kararıdır.

Botulinum toksinin estetik kullanımı konusunda uluslararası uzmanların ortak görüşü, bu maddenin ilk seçenek olarak düşünülmesi için açık bir ölçüt koyar: düzeltilmek istenen görünümün asıl nedeni kasın aşırı kasılması olmalıdır. Aynı görüş, nedene dayalı ve kişiye göre uyarlanmış bir yaklaşımı savunur. Dişetinin fazla görünmesinin kas dışında da nedenleri vardır ve bu nedenlerde uygulama beklentiyi karşılamaz. Üst dudağa yönelik başka bir botulinum toksin uygulaması olan lip flip ise ayrı bir sayfada anlatılır.

İLGİLİLip Flip

KAYNAKPMID 39134226PMID 36835971PMID 26910696

Gummy smile ne demek?

Gummy smile İngilizce bir ifadedir; Türkçede "dişeti gülüşü" olarak da anılır. Tıbbi karşılığı aşırı dişeti görünümüdür (excessive gingival display): gülerken üst kesici dişlerin üzerinde dişetinin olağandan fazla görünmesi.

Bu görünümün hangi ölçüden sonra fazla sayılacağı konusunda tek bir sınır yoktur. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavileri karşılaştıran bir derlemede, en geniş gülüşte üst kesici dişlerin üzerinde 2 milimetreden fazla dişeti görünmesi ölçüt alınmıştır. Başka kaynaklarda ise 3 milimetrenin üzeri estetik açıdan rahatsız edici kabul edilir. Aynı kavram için farklı sınırların kullanılması, tanımın kendisinin de bir uzlaşıya dayandığını gösterir.

Bu sınırlar bir hastalık tanımı değil, araştırmalarda kullanılan ölçütlerdir. Bir çalışmada dişeti görünümünün estetik açıdan nasıl algılandığı, diş hekimliğinin farklı uzmanlık alanları arasında ve uzmanlarla uzman olmayan kişiler arasında anlamlı ölçüde farklı bulunmuştur. Araştırmacılar bu değerlendirmenin öznel yanına dikkat çekmiş ve hastanın kendi algısının da planlamada hesaba katılması gerektiğini vurgulamıştır. Kısacası gülerken dişetinin görünmesi tek başına düzeltilmesi gereken bir durum değildir; bunun sizi rahatsız edip etmediğini siz değerlendirirsiniz.

KAYNAKPMID 38920855PMID 39776712PMID 35962103PMID 42558905

Nedeni kas mı, kemik mi, diş mi?

Dişetinin fazla görünmesinin tek bir nedeni yoktur. Nedenler kemik (iskelet), diş ve yumuşak doku kaynaklı olarak gruplanır. Bunlar arasında şunlar sayılır:

• Üst dudağın gülerken fazla kalkması.
• Kısa üst dudak.
• Üst çene kemiğinin dikey yönde fazla gelişmesi.
• Dişetinin dişi olağandan fazla örtmesi.
• Dişeti büyümesi.
• Ön dişlerin fazla sürmesi.

Her nedenin tedavisi farklıdır.

Yumuşak doku kaynaklı nedenler arasında iki başlık öne çıkar: dişetinin dişi olması gerekenden fazla örtmesi (değişmiş pasif sürme) ve üst dudağın aşırı hareketliliği. Bunların yerleşik cerrahi tedavileri sırasıyla estetik kron uzatma ve dudak yeniden konumlandırma cerrahisidir. Yani nedenin yumuşak dokuda olması, kas kaynaklı olduğu anlamına gelmez.

Nedenlerin dağılımı incelenen topluluğa göre değişir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalardan birinde en sık neden dişetinin dişi fazla örtmesi olmuş, olguların yüzde 44,3'ünde birden fazla neden bir arada bulunmuştur. Bir başka çalışmada bu neden katılımcıların yüzde 73,2'sinde saptanmış, yüzde 55,3'ünde birden fazla neden bir arada görülmüş ve birden fazla nedenin bulunması daha fazla dişeti görünümüyle ilişkili bulunmuştur. Üçüncü bir çalışmada ise tek başına ya da başka nedenlerle birlikte üst dudağın aşırı hareketi, yüzde 68,2 ile en sık neden olmuştur.

Bunun pratik anlamı şudur: aynaya bakıldığında aynı görünen iki gülüşün arkasında farklı nedenler olabilir ve çoğu zaman birden fazla neden bir aradadır. Bu yüzden nedene dayalı, gerektiğinde birden fazla yöntemi sırayla birleştiren bir yaklaşım önerilir. İlk soru hangi uygulamanın yapılacağı değil, dişetinin neden göründüğüdür.

KAYNAKPMID 35738734PMID 39776712PMID 38920855PMID 37730094PMID 41767215PMID 39176165PMID 42659408

Kas kaynaklı dişeti görünümü

Botulinum toksinin işe yaradığı durum, dişeti görünümünün üst dudağı kaldıran kasların fazla çalışmasından kaynaklandığı durumdur. Derlemeler uygulamayı, fazla çalışan gülümseme kaslarının yol açtığı dişeti görünümünde etkili bulmuştur; kas dışı nedenlerde aynı sonuç beklenmez.

Botulinum toksinin gummy smile üzerindeki etkisini inceleyen bir meta-analizde (birden çok çalışmanın sonuçlarını birleştiren analiz), nedeni yalnızca dişetinin dişi fazla örtmesi, dişetinin kalınlaşması ya da üst kesici dişlerin fazla sürmesi olan hastalar değerlendirmeye alınmamıştır. Neden üst çene kemiğinin dikey fazlalığı olduğunda ideal çözüm çene cerrahisi olarak görülür; sınırda durumlarda ve nedenin üst dudağı kaldıran kasların aşırı hareketi olduğu durumlarda ise daha tutucu seçenekler düşünülebilir.

Tablo karışık da olabilir; kas kaynaklı bileşen başka bir nedenle birlikte bulunabilir. Botulinum toksin bu alanda tanıya yardımcı bir araç, geçici bir çözüm ya da başka tedavilere eşlik eden bir yöntem olarak da kullanılabilir. Karma bir tabloda toksin, görünümün yalnızca kasa bağlı kısmını etkileyebilir; geri kalan kısım kas dışı nedene bağlıdır.

Uygulama herkeste aynı ölçüde sonuç vermez. Standart bir dozla tedavi edilen hastaların izlendiği bir çalışmada etkinin büyüklüğü, başlangıçtaki dişeti görünümünün şiddeti ve cinsiyetle ilişkili bulunmuştur; araştırmacılara göre bu hastalarda sonuç, nedenden ve diğer etkenlerden çok bu iki etkene bağlıydı. Hareketle ilgili bir sorunun hacimle ilgili bir sorundan nasıl ayrıldığını Botoks mu, dolgu mu? yazısında bulabilirsiniz.

İLGİLİBotoks mu, dolgu mu?

KAYNAKPMID 35962103PMID 39134226PMID 36835971PMID 33319907

Gülüş tipleri ve hedeflenen kaslar

Dişeti her gülüşte aynı bölgede görünmez. Bir klinik çalışmada, dişetinin göründüğü alana ve buna katılan kaslara göre dört tip tanımlanmıştır: ön dişlerin üzerinde görünen ön tip, yan dişlerin üzerinde görünen arka tip, ikisinin birlikte görüldüğü karma tip ve iki yanın farklı olduğu asimetrik tip. Araştırmacılar enjeksiyon tekniğinin bu tipe ve ilgili kaslara göre seçilmesinin önemli olduğu sonucuna varmıştır. Ancak bu yalnızca 16 hastalık bir çalışmadır ve örneklem büyüklüğü hesabı ile istatistik analiz yapılmamıştır.

Kasların yerleşimi kadavra çalışmalarıyla incelenmiştir. Bir anatomi çalışmasında üst dudak kaldırıcı kasın yapışma yerinin kısmen ya da tamamen diğer iki kas tarafından örtüldüğü ve üç kasın burun kanadının yan tarafındaki bir alanda birleştiği görülmüştür. Araştırmacılar, üç kasın doğrultusunun yakınından geçen ve yüz yüzeyindeki işaretlerle belirlenen bir alanı enjeksiyon noktası olarak önermiş, dikkatli hasta seçimini de koşul olarak koymuştur.

Uygulamanın nasıl yapılacağı konusunda tek bir görüş yoktur. 269 hastayı kapsayan dokuz çalışmalık bir derlemede yüzün her bir yanında bir ile üç arasında enjeksiyon noktası kullanılmış, hedeflenen kaslar çalışmadan çalışmaya değişmiş ve standart bir yöntem ortaya çıkmamıştır. Bu yüzden en uygun görünen yol, kişinin anatomisine, gülüş tipine ve dişeti görünümünün şiddetine göre uyarlanmış bir yaklaşımdır. Çift kör, randomize bir çalışmada (katılımcıların gruplara rastgele ayrıldığı ve hangi uygulamanın yapıldığının gizli tutulduğu çalışma) iki farklı enjeksiyon yeri karşılaştırılmış, sonuç bakımından aralarında fark bulunmamıştır.

KAYNAKPMID 21093661PMID 19123705PMID 35577306PMID 37166037

Araştırmalar ne gösteriyor?

Araştırmalar, botulinum toksinin kas kaynaklı gummy smile'da dişeti görünümünü kısa dönemde azalttığını gösteriyor. Ancak bu araştırmalar küçük ölçeklidir; kullanılan ürün, doz ve enjeksiyon şeması birbirinden farklıdır ve sonuçlar arasında büyük farklar vardır. Bu yüzden eldeki veriler, etkinin ne kadar büyük olacağı ve ne kadar süreceği konusunda kesin bir tablo sunmaz; tek bir kişinin sonucunu öngörmeye de yetmez.

17 çalışmanın sonuçlarını birleştiren bir meta-analizde, uygulamadan iki hafta sonra dişeti görünümünde ortalama 3,42 milimetrelik azalma hesaplanmıştır. Bu analizde de çalışmalar arasındaki farklılık çok yüksektir; araştırmacılar yöntemi özellikle 4 milimetreye kadar olan dişeti görünümlerinde etkili bulmuştur. Başka bir meta-analizde de iki haftada ve üç ayda anlamlı azalma görülmüş, ancak sonuçlar zamanla kademeli olarak azalmıştır.

İleriye dönük 13 kontrollü çalışmanın derlendiği bir analizde en yüksek etki uygulamadan iki ila dört hafta sonra görülmüştür. Dokuz çalışmayı kapsayan başka bir derlemede ise ortalama iyileşme oranı çalışmaya göre yüzde 24,85 ile yüzde 99,65 arasında değişmiştir. Bu kadar geniş bir aralık, tek bir sonucun herkese genellenemeyeceğini gösterir.

Randomize çalışmalar sınırlıdır. Çift kör, randomize bir çalışmada karşılaştırılan iki enjeksiyon yerinin ikisi de kullanılabilir bulunmuştur. Enjeksiyon noktası sayısının karşılaştırıldığı başka bir randomize çalışmada nokta sayısının artması etkinin şiddetini değil süresini uzatmıştır; ancak takipten çıkan hasta sayısı yüksek olduğu için araştırmacılar bu sonucu ön bulgu olarak değerlendirmiştir. Derlemelerden birinde de vurgulandığı gibi, uygulamanın daha sistematik hale gelmesi için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKPMID 34652491PMID 36835971PMID 39134226PMID 35577306PMID 37166037PMID 34533189

Etki ne zaman başlar, ne kadar sürer?

Etki uygulamanın hemen ardından görünmez ve kalıcı değildir. Derlemelere göre belirgin etki ilk haftalarda ortaya çıkar, sonra kademeli olarak azalır; çalışmaların çoğunda dişeti görünümü zamanla başlangıç düzeyine yaklaşmış ya da geri dönmüştür. Etkinin ne kadar sürdüğü ise çalışmadan çalışmaya değişir.

Bir derlemeye göre etki genellikle birinci ile ikinci hafta arasında ortaya çıkar. 17 çalışmalık meta-analizde etkinin en az 12 hafta sürdüğü ve 24 hafta içinde başlangıca yakın değerlere döndüğü bildirilmiştir. 13 kontrollü çalışmanın derlendiği analizde etki 12 ila 24 haftaya kadar, dokuz çalışmalık başka bir derlemede ise 12 ila 36 hafta arasında sürmüştür.

Tek tek çalışmaların sonuçları da farklıdır. Bir randomize çalışmada azalma 24. haftada da sürmüş, 48. haftada başlangıca dönmüştür. Bir başka randomize çalışmada altıncı ayda ölçümler başlangıç değerlerine dönmemiştir. Cerrahi ve cerrahi dışı yöntemleri karşılaştıran bir meta-analizde ise cerrahi dışı yöntemlerin sonucu altıncı ayda kısmen geri dönmüş, on ikinci ayda başlangıç düzeyine ulaşmıştır.

Çalışmalarda kullanılan ürün, doz ve enjeksiyon şeması büyük ölçüde farklıdır; sürenin tek bir sayıya indirgenememesinin bir nedeni budur. En sık görülen sınırlılık, etkinin geçici olması ve genellikle uygulamanın yeniden yapılması gerekmesidir. Etkinin sizde ne kadar sürebileceği muayenede konuşulur.

KAYNAKPMID 36824551PMID 34652491PMID 39134226PMID 35577306PMID 37166037PMID 32414547PMID 38920855

Bu uygulamanın sınırı

Botulinum toksin, dişeti görünümünün yalnızca kasa bağlı kısmını etkiler ve bunu geçici olarak yapar. Nedeni kemik, diş ya da dişeti olan bir görünümü düzeltmez. Dişeti görünümü şiddetli olduğunda da cerrahi dışı yöntemlerin sonuçları çalışmalarda daha sınırlı bulunmuştur.

Cerrahi ve cerrahi dışı tedavileri karşılaştıran bir meta-analizde, birinci ayda iki grubun ortalama azalması benzer bulunmuştur (3,50 ve 3,43 milimetre). Altıncı ayda ise cerrahi dışı yöntemlerde azalma 0,51 milimetreye inmiş, cerrahi yöntemlerde 2,86 milimetre olarak sürmüştür. Aynı analizde cerrahi dışı yöntemler hafif dişeti görünümünde, cerrahi yöntemler ise şiddetli durumlarda daha iyi sonuç vermiştir. Araştırmacılar daha sağlam sonuçlar için daha titiz çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamıştır.

Gülüşün nasıl algılandığı açısından da benzer bir tablo vardır. Geçmiş kayıtlar üzerinden 26 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, botulinum toksinle ve üst çenenin yukarı alındığı cerrahiyle tedavi edilen iki grupta da gülüşün çekiciliği tedaviden sonra artmış; ancak artış cerrahi grubunda anlamlı ölçüde daha fazla olmuştur. Küçük ve geriye dönük bir çalışmadır; yine de iki yöntemin aynı soruna aynı ölçüde cevap vermediğini gösterir.

Pratikte bu sınırlar şöyle özetlenebilir:

• Üst çene kemiğinin dikey fazlalığında ideal çözüm çene cerrahisi olarak kabul edilir.
• Dişetinin dişi fazla örtmesinde yerleşik tedavi dişeti ve dişe yöneliktir.
• Botulinum toksinin etkisi kendiliğinden kaybolur ve sürmesi uygulamanın tekrarlanmasına bağlıdır.
• Standart bir uygulama şeması yoktur ve aynı doz farklı kişilerde farklı ölçüde sonuç verebilir.

Hangi yolun sizin için anlamlı olduğu muayenedeki değerlendirmeyle ve sizin kararınızla belirlenir.

KAYNAKPMID 38920855PMID 38871616PMID 36835971PMID 37730094PMID 35577306PMID 33319907

Ortodontik ve cerrahi seçenekler

Nedeni kas dışı olan ya da şiddetli dişeti görünümünde ortodontik (diş ve çene konumunu düzenlemeye yönelik), periodontal (dişetine yönelik) ve cerrahi seçenekler gündeme gelir. Bu seçenekler diş hekimliği ve cerrahinin uzmanlık alanlarına girer ve ilgili alanda ayrı bir değerlendirme gerektirir. Burada yalnızca botulinum toksinle karşılaştırabilmeniz için kısaca özetleniyor.

Yalnızca randomize çalışmaları kapsayan bir derlemeye göre ortodontik ve cerrahi yöntemler dişeti görünümünü azaltmada etkilidir: çene cerrahisi özellikle üst çenenin dikey fazlalığında kalıcı sonuç verir; kemikten destek alan (iskelet ankrajlı) yöntemler dahil ortodontik tedaviler ise daha hafif durumlarda etkilidir. Aynı incelemede botulinum toksin gibi az girişimsel yöntemler, cerrahiyi istemeyen hastalar için geçici ama umut verici sonuçlu seçenekler olarak değerlendirilir.

Üst çenenin dikey fazlalığında cerrahi, orta ve ileri derecede durumlarda en uygun seçenek olarak görülür; ancak çevredeki anatomik yapılar ve burun biçimindeki değişiklikler, çenenin ne kadar yukarı alınabileceğini sınırlar. Dişetinin dişi fazla örtmesinde estetik kron uzatma, üst dudağın aşırı hareketinde ise dudak yeniden konumlandırma cerrahisi yerleşik yöntemlerdir. Yeni tanımlanan tekniklerin birçoğunda ise kanıt, tek tek hastaları anlatan olgu sunumlarıyla sınırlıdır.

Dudak yeniden konumlandırma cerrahisini inceleyen 16 çalışmalık bir derlemeye göre, kasa yönelik bir müdahaleyle birlikte yapılan bu işlem seçilmiş hastalarda küçük farklılıklar için başarılı olabilir; uzun dönem kalıcılığı için ise kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Neden birden fazla olduğunda bu işlem kron uzatma gibi yöntemlerle birleştirilebilir.

KAYNAKPMID 39597985PMID 35738734PMID 37730094PMID 33632971PMID 39776712

Bilinen riskler

Gummy smile için yapılan botulinum toksin uygulamalarında bildirilen istenmeyen etkiler çoğunlukla hafif ve geçicidir. Yine de uygulama doğrudan gülümseme kaslarına yapıldığı için en önemli konu, gülüşün iki yanının dengesidir. Aşağıdaki oranlar başka çalışmalara aittir; kliniğin kendi verisi değildir ve kişisel riskinizi hesaplamak için kullanılamaz.

Dokuz çalışmayı kapsayan bir derlemede toplam 14 istenmeyen etki bildirilmiş, tümü hafif ve geçici olarak tanımlanmıştır. Bir randomize çalışmada az sayıda istenmeyen etki görülmüştür. Gülüş tiplerini tanımlayan 16 hastalık çalışmada iki hastada hafif istenmeyen etki ortaya çıkmış ve ek dozlarla düzeltilmiştir. Gummy smile'a özgü derlemelerin özetlerinde bu etkilerin türü ayrıntılı olarak sınıflandırılmaz; bu, eldeki verinin bir eksiğidir.

Alt yüz uygulamalarıyla ilgili daha geniş veri vardır. 8.787 kişiyi kapsayan bir derlemede alt yüz uygulamalarında dudakta asimetri ve dengesizlik yüzde 6,9 oranında bildirilmiş ve bunların kendiliğinden düzeldiği aktarılmıştır. Yüz bölgesindeki botulinum toksin komplikasyonlarını ele alan yakın tarihli bir kaynağa göre de yüzde asimetri ve ağız çevresindeki işlev bozuklukları genellikle hafif ve kendiliğinden geçen tablolardır; bunların nasıl yönetileceğine ilişkin yaklaşımlar ise çoğunlukla düşük düzeyli kanıta dayanır.

Beklenmedik durumlar da tek tek hastalarda bildirilmiştir: gummy smile için yapılan uygulamadan sonra üst dudakta hareketle beliren yatay kırışıklıklar gelişen bir hastanın durumu ayrıntılı olarak yayımlanmıştır. Bu tek bir olgudur ve riskin ne sıklıkta görüldüğünü göstermez; ama bu bölgedeki kasların iç içe yerleştiğini hatırlatır. Botulinum toksinin genel riskleri, etkisinin çevreye yayılması ve özel dikkat gerektiren durumlar Botulinum Toksin sayfasında ayrıntılı olarak anlatılır.

İLGİLİBotulinum Toksin

KAYNAKPMID 35577306PMID 37166037PMID 21093661PMID 24575858PMID 41640941PMID 31553868PMID 19123705