Bir uygulamadan önce ne sorulmalı?

Soru sormak uygulamanın bir parçasıdır

Aydınlatılmış onam, yani işlemi, risklerini ve olası sonuçlarını anlayarak verdiğiniz izin, bir imzadan ibaret değildir; bir konuşmadır. Dolgu uygulamalarında on beş yıla yayılan tıbbi-hukuki dosyalar ve mahkeme kararları incelendiğinde, bilinen bir komplikasyon ortaya çıktığında hastaların uygulayıcının kendilerinden aydınlatılmış onam almadığını ileri sürdüğü görülüyor. Araştırmacılar, hastanın tedavinin sonuçlarından haberdar olmasını sağlayan unsurlar olarak iletişimi ve konuşulanların kayda geçirilmesini öne çıkarıyor.

Bunun pratik anlamı şu: Uygulamadan önce sorduğunuz sorular güvensizlik işareti değildir, onamın ta kendisidir. Soru sormayan bir hasta riski kabul etmiş sayılmaz; yalnızca riski duymamış olur.

Estetik uygulamaların etiğini ele alan bir yayın da aynı noktaya dikkat çekiyor: Güvenlik yalnızca işlemin adına bakılarak değerlendirilemez. Uygulayıcının o işlemdeki yetkinliği, uygulamanın yapıldığı ortam ve bu ortamın bir komplikasyonu yönetebilme kapasitesi de hesaba katılmalıdır.

Sorulacak sorular da bu üç başlıkta toplanır: kim, nerede ve bir şey ters giderse ne var. Hepsini sormak zorunda değilsiniz. Hangisini sorarsanız sorun, yanıtın nasıl verildiği de size bir şey anlatır.

Kim uygulayacak ve hangi unvanla

İlk soru en yalın olanıdır: İğneyi kim tutacak? Uygulamayı yapacak kişinin adını, unvanını ve bu işlem için aldığı eğitimi sormak sizin hakkınızdır. Bunu uygulama odasına girmeden önce sorun.

Bu soru göründüğünden daha önemlidir. Amerika Birleşik Devletleri'nin elli eyaleti ve başkent bölgesindeki düzenlemeleri tarayan bir inceleme, nöromodülatör (kas gevşetici) ve dolgu enjeksiyonlarının her yerde tıbbi uygulama sayıldığını gösteriyor. Buna karşılık bu yüksek riskli işlemlerin başkasına devredilmesi ve denetlenmesiyle ilgili kurallar, sıklıkla düşük riskli işlemlerinkine benzer kalmış. Yani bir işlemin tıbbi sayılması, onu kimin yapacağının daha sıkı denetlendiği anlamına gelmiyor.

Bunun sonuçları da kayıtlı. İran'da üç yıllık adli dosyaları karşılaştıran bir çalışmada, ruhsatsız uygulayıcılarla ilgili dosyaların en sık konusu dolgu ve botulinum toksini gibi az girişimsel işlemler olmuş. Bu dosyaların yarıdan fazlasında uygulama ev gibi resmî olmayan ortamlarda yapılmış ve bu grupta enfeksiyon ile doku ölümü (nekroz) belirgin biçimde öne çıkmış. Ruhsatlı hekimlere ait dosyalarda ise başka sorunlar görülmüş: teknik komplikasyonlar, yapısal bozukluklar ve sonuçtan memnuniyetsizlik.

Bu iki tablo aynı değildir. Ruhsatlı hekimlere ait dosyalarda tartışma, sonucun biçimi ve beğenilip beğenilmediği üzerinedir; ruhsatsız uygulayıcılara ait dosyalarda ise doku kaybı söz konusudur.

Estetik uygulamaların etiğini ele alan yayın da uygulayıcıdan aynı şeyi bekliyor: Yetkinlik işleme özgüdür, genel bir unvanla karşılanamaz ve alınan eğitimin neye yetki verdiği açıkça tanımlanmalıdır. Sizin açınızdan bu, tek bir soruya iner: Bu işlemi daha önce kaç kez yaptınız ve bir komplikasyon çıktığında onu burada siz mi yönetiyorsunuz?

Hangi ürün sınıfı kullanılacak ve neden o

Enjekte edilen her madde aynı değildir. Araştırmalar, yüz estetiğinde kullanılan hyalüronik asit, kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit, polikaprolakton, kişinin kendi yağı (otolog yağ) ve polimetilmetakrilat gibi ürün sınıflarının etki biçimi, kıvamı ve dokudaki davranışı, kalıcılığı ve güvenlik özellikleri bakımından birbirinden ayrıldığını gösteriyor.

Sizin için bu farkın en somut karşılığı, sonucun geri alınıp alınamayacağıdır. Hyalüronik asit dolguları hacmi enjekte edildiği anda verir ve geri döndürülebilir. Kalsiyum hidroksiapatit, poli-L-laktik asit ve polikaprolakton hem hacim kazandırır hem de kolajen üretimini uyarır. Polimetilmetakrilat ise seçilmiş durumlarda kalıcı düzeltme sağlar.

Bu yüzden sorulacak soru "bana dolgu mu yapılacak" değildir. Asıl sorular şunlardır: Hangi madde sınıfı kullanılacak, bu madde geri alınabiliyor mu, alınamıyorsa sonucu beğenmezseniz ne olacak?

Geri alınabilirlik hyalüronik asit dolgularına özgüdür ve hyalüronidaz adlı enzimle sağlanır; bu işlemin ayrıntısı Dolgu Eritme sayfasında anlatılıyor. Diğer sınıflar için buna karşılık gelen bir geri dönüş yolu yoktur. Karar verirken bu iki durum aynı ağırlıkta değildir.

Ürün ambalajından çıkarken görülüyor mu

Kullanılacak ürünün kutusunu ve enjektörünü açılırken görmek isteyebilirsiniz. Bu sıra dışı bir istek değildir. Size ne enjekte edildiğinin kaydı, ileride bir sorun çıktığında elinizde kalan tek belgedir.

Bunun neden önemli olduğunu gösteren örnekler var. Ruhsatsız kişilerin enjekte ettiği, içeriği bilinmeyen maddelere bağlı gecikmiş aşırı duyarlılık tepkilerini ele alan bir yayına göre, madde bilinmediğinde bağışıklık tepkisi onaylı ürünlere göre daha şiddetli seyredebiliyor ve çok daha geç ortaya çıkabiliyor.

Bir sorun çıktığında hekimin ilk sorusu "ne enjekte edildi?" olur ve bu sorunun yanıtını çoğu zaman yalnızca siz verebilirsiniz. Ürünün adını, madde sınıfını ve mümkünse parti numarasını kendi kaydınıza almanız, ileride başka bir hekime başvurduğunuzda da işinize yarar.

Uygulamanın yapıldığı yer de bu kaydın parçasıdır. Kalıcı dolgu komplikasyonlarını izleyen bir çalışmada, tıbbi olmayan bir ortamda enjeksiyon yaptıranlarda komplikasyonların anlamlı biçimde daha sık görüldüğü bildiriliyor.

Aydınlatılmış onam neyi kapsar

Onam formu, okumadan imzalanacak bir kâğıt değildir. Dolgu uygulamalarında onam sürecini inceleyen araştırmacılara göre onam, yalnızca işlemin adını değil, bilinen komplikasyonların sonuçlarını da sizin anlayacağınız biçimde içermelidir. İletişim ve kayıt eksikliğinin hukuki başvuruların gerekçesi hâline geldiği de bildiriliyor.

Formda şu başlıkları arayın:

• Hangi işlem, hangi bölgeye, hangi madde sınıfıyla yapılacak?
• Beklenen etki ne?
• Sık görülen geçici yan etkiler neler?
• Nadir ama ciddi komplikasyonlar neler?
• Bunlardan biri gerçekleşirse ne yapılacak ve bunu kim yapacak?

Nadir görülen komplikasyonların adı da onamda geçmelidir. Birleşik Krallık'ta farklı uzmanlık alanlarından oluşan bir uzlaşı grubu, dolguya bağlı görme kaybı için yayımladığı kılavuzda onam süreçlerinin iyileştirilmesini ve görmeyle ilgili komplikasyonlar konusunda farkındalığın artırılmasını açıkça öneriyor. Görme kaybı seyrek görülür; ama bu, onu onam konuşmasının dışında bırakmak için bir gerekçe değildir.

Formu uygulama günü, masaya uzanmadan önce ve acele etmeden okumak sizin hakkınızdır. Anlamadığınız bir satır varsa imzalamadan önce sorun.

Onamın bir de kayıt tarafı vardır: Neyi kabul ettiğinizin belgelenmesi, sürecin ayrılmaz bir parçası sayılıyor. Uygulanan madde sınıfı, bölge ve tarih dosyanıza yazılıyorsa bunun bir kopyasını istemek de hakkınızdır; ileride başka bir hekime gittiğinizde ilk bakacağı yer orasıdır.

Beklenen etki ne, beklenmeyen ne

Burada iki ayrı soru var ve ikisini de sormalısınız: Bu uygulamadan ne bekleniyor, ne beklenmiyor?

Beklentinin sınırlarını baştan konuşmak, sonradan yaşanacak hayal kırıklığının büyük bölümünü önler. Onamda da ölçüt budur: Belirleyici olan, işlemin adını duymuş olmanız değil, sonuçlarının farkında olmanızdır.

Beklenmeyen durumların da adı konmalıdır. Yüz enjeksiyonlarıyla ilgili araştırmalar, istenmeyen etkilerin çoğunun hafif ve geçici olduğunu gösteriyor; buna karşılık seyrek görülen damar tıkanıklıklarının hızla fark edilip müdahale edilmesi gerekiyor. Bu iki bilgi birlikte okunmalı: Sık görülen hafiftir; ciddi olan seyrektir ama beklemeye gelmez.

Zamanla ilgili bir başlık daha var. Hyalüronik asit dolgularından sonra geç dönemde ortaya çıkan iltihaplı nodüller (küçük sertlikler) üzerine yapılan bir inceleme, bu tablonun ürünün yapısının yanı sıra kişinin bağışıklık durumu, bağışıklığı tetikleyen olaylar ve bakteri bulaşmasıyla ilişkilendirildiğini aktarıyor. Yani "işlem bitti, konu kapandı" diyebileceğiniz bir an yoktur; aradan zaman geçtikten sonra da başvurabileceğiniz bir adresiniz olmalı.

Bir sorun olursa kime, nasıl ulaşacaksınız

Uygulamadan çıkarken elinizde bir isim ve bir telefon numarası olmalı. Kimi arayacaksınız, hangi saatlerde, mesai dışında ne olacak? Bunları uygulamadan önce sorun, sonra değil.

Bunun tıbbi bir gerekçesi var. Hyalüronik asit dolgusuna bağlı damar tıkanıklığı üzerine yapılan araştırmalar, tıkanıklığın erken fark edilmesinin sonraki doku hasarını sınırlamada belirleyici olduğunu gösteriyor; önleyici önlemler ile ilk yardım protokolü de birlikte ele alınıyor.

Erken fark etmek yalnızca hekimin işi değildir. Damar tıkanıklığında deri önce solar, ardından ağ benzeri mor bir renk alır; ağrı beklenenden şiddetli olur ve artmaya devam eder. Görmeyle ilgili belirtiler için ise Birleşik Krallık'taki uzlaşı kılavuzu yol gösteriyor. Şu belirtilerden birini fark ederseniz arayın:

• Uygulama bölgesinde beklenenden şiddetli ve giderek artan ağrı.
• Deride solma ya da morarma.
• Deride yayılan ağ benzeri bir görünüm.
• Görmede bulanıklık veya kayıp.
• Göz çevresinde ağrı.

Bunlardan biri varsa randevu almak, ertesi günü beklemek ya da geçmesini ummak seçenek değildir.

Bu kılavuz, görme kaybında acil ilk önlemlerin yanı sıra uzman bakıma nasıl ulaşılacağının da önceden belirlenmiş olmasını öneriyor. Gerektiğinde sizi nereye yönlendireceğini kliniğin uygulamadan önce biliyor olması beklenir.

Acil durumda klinikte ne bulunur

Bu soru tuhaf gelebilir ama sormaya değer: "Burada bir damar tıkanıklığı olursa elinizde ne var?"

Dolgu uygulamaları için acil çantasının içeriğini ele alan bir yayın, gerekli ilaçları zorunlu, önerilen ve tavsiye edilen olarak üç düzeyde sınıflandırmayı öneriyor. Bu ilaçlar kullanım durumlarına göre gruplanıyor:

• Göz tutulumu olmayan damar tıkanıklığı.
• Göz tutulumu olan damar tıkanıklığı.
• Anafilaksi (ağır alerjik tepki).
• Kalp-akciğer canlandırması ve dolaşım bozuklukları.
• Gecikmiş reaksiyonlar.

Stok giriş-çıkışının ve son kullanma tarihlerinin takibi de hazırlığın bir parçası sayılıyor.

Hyalüronik asit dolgularında ilk yardımın merkezinde hyalüronidaz enzimi bulunuyor. Damar tıkanıklığı üzerine yapılan derleme, enzimin çekinmeden kullanılmasını, ısı uygulamasını ve masajı ilk yardım protokolünün parçası olarak sayıyor. Enjeksiyondan önce pistonu geri çekerek yapılan kontrolün (aspirasyon) ise iğnenin damar içinde olmadığını güvenilir biçimde göstermediği belirtiliyor.

Size düşen soru kısa: Hyalüronidaz burada var mı, anafilaksi için ne var, bunları kullanacak kişi uygulama sırasında binada mı? Yanıtın ayrıntısından çok, sorunun karşınızdakini hazırlıksız yakalayıp yakalamadığı size bilgi verir.

Kullandığınız ilaçları ve kan sulandırıcıları söyleyin

Sorular tek yönlü değildir; hekimin de sizden duyması gerekenler vardır.

İlk başlık ilaçlardır. Kan sulandırıcı kullanıyorsanız bunu mutlaka söyleyin. Dermatolojik cerrahide bu ilaçların (antitrombotikler) yönetimini inceleyen bir derleme, ilacın kesilmesinin inme, kalp krizi, akciğer embolisi (akciğer damarında pıhtı) ve derin ven trombozu (derin toplardamarda pıhtı) gibi olayların riskini artırdığını, sürdürülmesinin ise kanama riski taşıdığını belirtiyor. Deri girişimleri için üzerinde uzlaşılmış bir kılavuz bulunmuyor; uygulama hekimden hekime değişiyor.

Bu dengeyi kuracak kişi, ilacı yazan hekimdir. Estetik bir uygulama için kan sulandırıcınızı kendiliğinizden bırakmayın; kullandığınızı söyleyin, ilacın kesilip kesilmeyeceğine ilgili hekimle birlikte karar verilsin.

Sarımsak, zencefil ve ginkgo gibi besin takviyeleri de kanama riski açısından değerlendirilen başlıklar arasında yer alıyor. Yani doğru soru "ilaç kullanıyor musunuz?" değil, "neler alıyorsunuz?" sorusudur; reçetesiz alınanlar ve bitkisel destekler de buna dâhildir.

Gebelik, emzirme ve otoimmün hastalık

Gebelik ve emzirme durumunuzu mutlaka söyleyin. Botulinum toksininin gebelikte ve emzirme döneminde kullanımını araştıran bir anket çalışmasında, katılımcı hekimlerin büyük bölümü emzirme döneminde uygulama yaptığını ya da kendisine yaptırdığını belirtmiş ve bildirilmiş bir istenmeyen etkiye rastlanmamış. Ancak araştırmacıların vardığı sonuç açık: Bu bulgular güvenliğin kanıtı değil, doğrulanması gereken gözlemlerdir ve günlük uygulama ile eldeki güvenlik verisi arasında bir boşluk olduğunu gösterir.

Yani araştırmalar bu konuda size kesin bir yanıt veremiyor. Kesin yanıt olmadığında karar muayenede, durumunuz konuşularak ve sizinle birlikte verilir.

Otoimmün hastalıklar, yani bağışıklık sisteminin vücudun kendi dokularına yöneldiği hastalıklar da söylenmesi gereken konular arasındadır. Otoimmün kaynaklı hormon bezi hastalığı (otoimmün endokrinopati) olan kişilerde hyalüronik asit dolgularını ele alan bir derleme, bağışıklık sistemindeki bozukluk nedeniyle bu grupta bağışıklık kaynaklı istenmeyen etkilerin riskinin daha yüksek olduğunu belirtiyor. En sık görülenler tekrarlayan şişlik (ödem) ve küçük iltihabi yumrulardır (granülom).

Bu bir yasak listesi değildir; uygulamanın size yapılıp yapılamayacağı muayenede, durumunuz değerlendirilerek belirlenir. Bunları söylemezseniz hekim eksik bir tabloya bakarak karar verir.

Önceki uygulamalar ve kalıcı dolgu öyküsü

Daha önce yaptırdığınız her uygulamayı, üzerinden yıllar geçmiş olsa bile söyleyin.

Bu konunun en ağır başlığı kalıcı dolgulardır. Yeni başvuran hastaları tarayan ve onları zaman içinde izleyen bir çalışmada, kalıcı dolgu yaptırmış hastaların yarıdan fazlasında dolguya bağlı bir sorun saptanmış. Sorun saptananların tamamında ele gelen bir kitle bulunmuş ve sorunun en sık ortaya çıktığı dönem bir ile beş yıl arası olmuş. Araştırmacılar, kalıcı dolgularda komplikasyonu önlemenin yolu olarak bu maddelerden tümüyle kaçınmayı ve çok dikkatli olmayı öneriyor.

Hekiminizin sizden duyması gerekenler şunlardır: ne, ne zaman, hangi bölgeye ve kim tarafından yapıldı. Hatırlamıyorsanız bunu da söyleyin. "Bilmiyorum" da bir bilgidir ve hekimin değerlendirmesini değiştirir.

Geç başlangıçlı iltihabi tepkilerle ilgili yayının hatırlattığı gibi, dolguya bağlı bir sorun, bağışıklığı tetikleyen bir olayın ardından geç dönemde de ortaya çıkabilir. Bu yüzden geçmişteki bir uygulamanın sorunsuz geçmiş olması onu gündem dışı bırakmaz; yalnızca o güne kadar sorun çıkmadığını gösterir.

Bu sorular burada nasıl karşılanır

Bu kliniğe geldiğinizde bu soruların hepsini sorabilirsiniz; hiçbiri sıra dışı karşılanmaz. Uygulamayı kimin yapacağı, hangi madde sınıfının kullanılacağı, ürünün ambalajından çıkışı, onamın kapsamı, uygulama sonrasında nasıl ulaşacağınız ve acil durum hazırlığı muayenede konuşulur; siz sormasanız da anlatılır.

Klinikte hyalüronik asit dolguları, kolajen uyarıcı dolgular, eriyen iplerle askılama, botulinum toksini, mezoterapi ve dolgu eritme uygulamaları yapılır. Hangisinin sizin için gündeme geleceği muayenede değerlendirilir.

Bu yazının tek amacı, bu soruları size önceden vermektir. Hangilerini soracağınıza, aldığınız yanıtlarla ne yapacağınıza ve uygulamanın yapılıp yapılmayacağına siz karar verirsiniz.