Şakak Dolgusu

Şakak dolgusu nedir?

Şakak dolgusu, şakak çukurunda yaşla ortaya çıkan hacim kaybını desteklemek için dolgu maddesinin enjeksiyonla yerleştirilmesidir. Burada hyalüronik asit jeliyle yapılan uygulama anlatılıyor. Şakak dolgusu üzerine yapılan çalışmalarda tedavi edilen hastaların büyük çoğunluğunda da bu madde kullanılmıştır; kolajen uyarıcılar ve diğer maddeler bu çalışmalarda çok daha az yer tutar.

Yaş ilerledikçe şakaktaki yağ dokusunun azalması çöküklüğe yol açar. Araştırmalar, bu çöküklüğün elmacık kemiği kavsini ve göz çukurunun dış kenarını daha belirgin gösterdiğini belirtiyor. Araştırmacılara göre hyalüronik asidin bu bölgede yaygınlaşmasının bir nedeni, uygulamasının görece basit olmasıdır.

Hyalüronik asit jelleri vücutta zamanla yıkılır, yani geçicidir; dışarıdan verilen hyalüronidaz enzimiyle çözülebilir. Kalıcı dolguların komplikasyonlarını inceleyen bir derlemeye göre hyalüronik asit dolgular geri alınabildiği için tercih edilmeye devam ediyor; kalıcı dolgular ise uzun vadede komplikasyon riskini artırıyor. Klinikte ürün değerlendirmesinde ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı tek başına ölçüt değildir; ürünün CE uygunluğu, Türkiye'deki kayıt ve uygunluk durumu ile üreticinin belirlediği kullanım amacı esas alınır.

İLGİLİHyalüronik asit nedir?

KAYNAKPMID 40325223PMID 41466484PMID 42499804PMID 42298154

Şakak neden çöker?

Şakaktaki çöküklüğün tek bir nedeni yoktur; birden fazla katmandaki değişim aynı görüntüde birleşir. Araştırmalar, yaş ilerledikçe şakak kemiklerinin daha içbükey hâle geldiğini, şakak kasının inceldiğini ve şakaktaki yağ yastığının azaldığını; bu hacim kaybının da yüze çökük ve zayıf bir görünüm verdiğini gösteriyor.

Yağ dokusundaki değişim aynı kişilerde yıllar içinde izlenmiştir. 63 hastanın en az dört yıl arayla çekilmiş manyetik rezonans (MR) görüntülerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, şakaktaki deri altı yağ tabakasının kalınlığı anlamlı biçimde değişmemiştir. Şakaktaki çukurlaşmanın ise esas olarak bundan ayrı bir bölme olan yüzeysel şakak yağ bölmesinin incelmesinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır.

Şakak çukurlaşması, şakak çukurundaki hacmin azalmasıdır. Yüzde kemiklerin belirgin olduğu, iskeletsel bir görünüme yol açabilir ve daha yaşlı görünmeye katkıda bulunabilir. Çöküklüğün derecesi kişiden kişiye değişir; çalışmalarda minimal, orta ve ileri olarak derecelendirilir.

Yani çöküklüğün arkasında yağ kaybı, kas incelmesi ya da kemik yapısındaki değişim farklı ağırlıklarla yer alabilir. Sizde hangisinin öne çıktığı ve dolgunun bu tabloda neyi karşılayabileceği muayenede değerlendirilir.

İLGİLİYüz neden sarkar?

KAYNAKPMID 26311237PMID 33649752PMID 39808069

Şakağın katmanları: dolgu nereye yerleştirilir?

Şakak, deriden kemiğe kadar üst üste dizilen çok sayıda katmandan oluşur; dolgunun hangi katmana yerleştirildiği hem sonucu hem riski etkiler. Kesit görüntüleri ve üç boyutlu modellerle yapılan bir anatomi çalışmasında üç ayrı fasya (dokuları saran ince zar) katmanı gösterilmiştir: yüzeysel şakak fasyası (temporoparietal fasya), derin şakak fasyasının yüzeysel katmanı ve derin katmanı. Bu fasya katmanlarının arasında ve derin fasya ile şakak kası arasında ayrı yağ yastıkları bulunmuştur.

Yapı bundan da ayrıntılıdır. Şakağına hyalüronik asit uygulanan 25 kadının ultrasonla izlendiği bir çalışmada şakakta 17 ayrı yumuşak doku katmanı tanımlanmış ve bu ayrıntının alışılmış anatomi tariflerini sorguladığı belirtilmiştir. Katmanların kaynaktan kaynağa farklı adlandırılması da bu karmaşıklığın bir sonucudur.

Araştırmalarda tek bir doğru uygulama düzlemi tanımlanmıyor. Fasyaların arasına kanülle (ucu küt, ince bir tüp) yapılan uygulama ile iğneyle kemiğe ulaşılıp kemik zarının üzerine yapılan uygulama ayrı teknikler olarak anlatılır. Araştırmacılar birden fazla güvenli enjeksiyon düzlemi olduğunu belirtiyor; uzmanların hazırladığı bir kılavuza göre ise fasya altı, yüzeysel şakak yağ yastığının içi ya da kas altı düzlemler kişinin anatomisine ve hedeflenen sonuca göre seçilir.

Adlandırmadaki bu fark pratikte de önemlidir. Orta şakak venini (şakaktan geçen bir toplardamar) inceleyen çalışmalar bir araya getirildiğinde, bu venin büyük bölümünün derin şakak fasyasının iki katmanı arasındaki yağ yastığında seyrettiği görülmüş; bu fasyalar arası düzlemin "venöz tehlike bölgesi" olarak ele alınması önerilmiştir. Klinikte iğne ya da kanül, uygulama alanına ve anatomik yapıya göre hekim tarafından kişiye özel seçilir.

KAYNAKPMID 42262518PMID 39267731PMID 38480594PMID 39584692PMID 40003675PMID 32472312

Şakaktaki damarlar ve sinirler

Şakak, yüzün damarlar açısından dikkat gerektiren bölgelerinden biridir; farklı katmanlarda farklı damarlar seyreder. Uzmanların hazırladığı bir kılavuza göre bu bölgede güvenli uygulama için bilinmesi gereken yapılar arasında yüzeysel şakak arteri (atardamar), yüz sinirinin şakak dalı ve "nöbetçi ven" olarak bilinen toplardamar yer alır; bu riskli alanları tanımak, damar ve sinir yaralanması riskini azaltmaya yardımcı olur.

Damarları gösteren tomografi görüntülerinin (bilgisayarlı tomografi anjiyografisi) incelendiği 209 kişilik bir çalışmada, yüzeysel şakak arterinin başlangıcından çatallandığı noktaya doğru inceldiği ve deri yüzeyine yaklaştığı görülmüştür. Arterin alın dalının, elmacık kemiği üzerindeki iki referans noktasına en yakın yerde deriden ortalama 0,27 cm ve 0,21 cm derinlikte seyrettiği bildirilmiştir. Aynı yöntemle 200 hastada yüzeysel şakak arterinin, zigomatiko-orbital arterin (elmacık kemiği üzerinden göz çukurunun dış kenarına uzanan bir atardamar) ve orta şakak veninin seyrini haritalayan başka bir çalışmaya göre, bu arterlere yanlışlıkla yapılan enjeksiyon körlüğe, orta şakak venine yapılan enjeksiyon ise akciğer embolisine (akciğer damarlarının tıkanması) yol açabilir.

Orta şakak veni ayrıca dikkat ister. Bu ven üzerine yapılan çalışmalar bir araya getirildiğinde, seyrinin ve derinliğinin tutarlı olduğu, çapının ise çalışmadan çalışmaya 0,5 ile 9,1 mm arasında değiştiği bildirilmiştir. Bir kadavra çalışmasında orta şakak veninden iç şah toplardamarına (boyundaki büyük toplardamar) doğrudan bir bağlantı gösterilmiştir. Vene yanlışlıkla giren dolgunun kan akımıyla akciğere ulaşıp pıhtıdan kaynaklanmayan (trombüs dışı) akciğer embolisine yol açabilmesi bu bağlantıyla açıklanmıştır.

En derin katmanda da risk sıfır değildir. 42 yüz yarısında yapılan kadavra incelemesi ve 58 gönüllüde yapılan ultrason ölçümünde derin şakak arterlerinin kemiğe ortalama 1,3 ile 2,1 mm uzaklıkta seyrettiği, kaş hizasında ise dağılımlarının ve derinliklerinin belirgin biçimde değiştiği bulunmuştur. Araştırmacılar bu nedenle ek dikkat gerektiğini vurgulamıştır.

KAYNAKPMID 40003675PMID 40151027PMID 41680307PMID 32472312PMID 26174139PMID 36136301

Kanıt ne gösteriyor?

Şakak dolgusuna ilişkin bilimsel veri artıyor, ancak hâlâ sınırlı. 40 çalışmayı bir araya getiren sistematik bir derlemede çalışmaların 19'u ileriye dönük (hastaları başlangıçtan itibaren izleyen), 21'i geriye dönüktür (geçmiş kayıtları inceleyen); geriye dönük olanların 9'u komplikasyon olgu bildirimidir. Toplam 881 hastanın 783'ü hyalüronik asitle tedavi edilmiştir. Verilerin birlikte değerlendirilmesinde şakak çukurlaşması ve genel estetik görünüm ölçeklerinde düzelme ile hasta memnuniyeti bildirilmiştir; derlemenin kanıt düzeyi III olarak belirtilmiştir.

Kontrol gruplu kanıta bir örnek, birden fazla merkezde yürütülen randomize bir çalışmadır. Bu çalışmada minimal, orta ya da ileri derecede şakak çukurlaşması olan yetişkinler rastgele olarak hyalüronik asit grubuna ya da tedavi uygulanmayan kontrol grubuna ayrılmış ve 13 ay izlenmiştir. Üçüncü ayda iki şakakta birden en az bir derece düzelme tedavi grubunda %80,4, kontrol grubunda %13,5 oranında görülmüş; araştırmacılar etkinin bir yılı aştığını bildirmiştir. Çalışma tek bir ürünle yapıldığı için sonuç başka ürünlere doğrudan genellenemez.

Diğer çalışmalar daha küçüktür. Kontrol grubu olmayan, uygulanan tedavinin gizlenmediği (açık etiketli) tek gruplu bir çalışmada 26 kadın 16 hafta izlenmiş ve jel kemik zarının üzerine uygulanmıştır. Yüzeysel ve derin fasyalar arasına yapılan uygulamayı değerlendiren yedi çalışmanın verilerini birleştiren bir meta-analiz yüksek etkinlik bildirmiştir. Ultrasonla izlenen 25 kadında ise jelin kalınlığının üçüncü ve altıncı aylar arasında azaldığı ölçülmüştür.

Bu veriler size bir sonuç vaat etmez. Çalışmalar farklı ürünlerle, farklı katmanlarda ve farklı ölçeklerle yapılmıştır; izlem süreleri de birbirinden farklıdır. Seyrek görülen ciddi komplikasyonlara ilişkin bilginin önemli bir kısmı da kontrollü çalışmalardan değil, olgu bildirimlerinden gelir.

KAYNAKPMID 40325223PMID 39808069PMID 37712833PMID 41466484PMID 39267731

Hyalüronik asit mi, kolajen uyarıcı mı?

Şakakta kullanılan tek dolgu türü hyalüronik asit değildir, ama bu bölgedeki araştırmaların büyük bölümü onunla ilgilidir. Şakak uygulamalarını tarayan bir sistematik derlemede yer alan 881 hastanın 93'ü kalsiyum hidroksiapatit (CaHA), 2'si poli-L-laktik asit (PLLA), 28'i ise kalıcı bir madde olan polimetilmetakrilatla tedavi edilmiştir. Kolajen uyarıcılarla (derinin kendi kolajen üretimini uyarmayı amaçlayan maddeler) yapılan şakak uygulaması Sıvı Yüz Germe sayfasında ayrıca anlatılır; buradaki bilgiler hyalüronik asitle sınırlıdır.

İki türü karıştırmanın getirisi de beklendiği kadar açık değildir. 20 hastanın 40 yüz yarısında saf hyalüronik asit ile elle hazırlanmış hyalüronik asit ve CaHA karışımının karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada, doksan günlük izlemde karışımdan beklenen, iki maddenin birbirini güçlendirme etkisi görülmemiş; hacmi daha uzun süre koruyan saf hyalüronik asit olmuştur. Araştırmacılar, elle karıştırmanın dolgunun davranışını değiştirebileceğini belirtiyor. Çalışma küçüktür ve izlem süresi kısadır.

Seçimin bir de güvenlik tarafı vardır. Kalıcı dolgu komplikasyonları üzerine yapılan araştırmalarda hyalüronik asit, geri alınabildiği için tercih edilen seçenek olarak görülüyor; kalıcı dolguların ise uzun vadede komplikasyon riskini artırdığı belirtiliyor. Hangi türün sizin için anlamlı olduğu, sınırlarıyla birlikte muayenede konuşulur.

İLGİLİSıvı Yüz Germe

KAYNAKPMID 40325223PMID 40860960PMID 42298154

Bu uygulamanın sınırı

Şakak dolgusu şakaktaki hacim kaybına yöneliktir. Fazla deriyi almaz, sarkan dokuyu cerrahide olduğu gibi serbestleştirip yeniden konumlandırmaz ve cerrahi yüz germenin yerini tutmaz. Dolgu yayınlarında sıkça kullanılan "kaldırma" (lift) teriminin üzerinde uzlaşılmış bir tanımı, kabul görmüş bir ölçüm standardı ve klinik açıdan anlamlı sayılacağı doğrulanmış bir eşiği yoktur. Eleştirel bir derlemeye göre yayımlanmış sayısal ölçümlerin tamamı deri yüzeyindeki değişimi yansıtır. Araştırmacılar bunun, dolguların böyle bir etkisi olmadığı anlamına gelmediğini; etkinin henüz gereken kesinlikle tanımlanmadığını gösterdiğini belirtiyor.

Hyalüronik asit kalıcı değildir. Hyalüronik asit jelleri üzerine yapılan bir derlemeye göre klinik etki ürüne, tekniğe ve kişiye bağlı olarak genellikle 4 ile 18 ay arasında sürer; şakakta ultrasonla izlenen çalışmada da jelin kalınlığı altı ay içinde azalmıştır. Bu rakamlar bir süre vaadi değildir ve etkinin sizde ne kadar süreceğini söylemez.

Miktar da bir sınırdır. Bu konudaki değerlendirmelere göre jelin yer değiştirmesi ve aşırı dolgunluk riski ürünün kendisinden gelmez; yetersiz anatomi bilgisi, uygun olmayan teknik ya da uygun olmayan hasta seçimi ve bilgilendirmesiyle ilişkilidir. Daha fazla hacim, daha uyumlu bir yüz anlamına gelmez.

Son sınır bilimsel verinin kendisidir: şakak dolgusu hakkındaki yayınlar büyük ölçüde küçük çalışmalardan ve olgu bildirimlerinden oluşur. Bir uygulamada nerede durulacağını bilmek, nereye kadar gidilebileceğini bilmek kadar önemlidir.

KAYNAKPMID 42620772PMID 42499804PMID 39267731PMID 40325223

Bilinen riskler

Şakak dolgusunun en sık yan etkileri ağrı ya da basınç hissi, morarma ve şişliktir. Şakak uygulamalarını tarayan bir sistematik derlemede en sık bildirilen istenmeyen etkiler ağrı, hassasiyet ya da basınç hissi (%29,6), morarma (%17,3) ve ödemdir (%15,5); damar olayları ve diğer ciddi istenmeyen olaylar seyrek bildirilmiştir. Bu oranlar çalışmaların ortalamasıdır ve bu kliniğe ait değildir.

Şakağa özgü bir yakınma, çiğneme sırasında ağrı ya da rahatsızlıktır. Daha derin uygulamaların, yani kemik zarının üzerine ya da fasya katmanlarının arasına veya içine yapılanların, bu yakınmayla daha sık ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Bu bölgeye yapılan uygulamalarda bildirilen yan etkiler arasında morarma, hassasiyet, şişlik, deri altında mavimsi renk değişikliği (Tyndall etkisi), fazla düzeltme ve çiğnemede rahatsızlık da vardır. Seyrek ama ciddi olanlar ise enfeksiyon, yabancı cisim granülomu (vücudun yabancı maddeye tepki olarak oluşturduğu doku kümesi), damar içine enjeksiyona bağlı doku ölümü ve göz atardamarının tıkanmasına (emboli) bağlı körlüktür.

Saçlı deriyi ilgilendiren bir risk de vardır. Şakağa hyalüronik asit uygulamasından sonra kan dolaşımının bozulduğu alanda deride doku ölümü ve saç dökülmesi gelişen, tedaviyle düzelen bir olgu bildirilmiştir. Damar tıkanıklığı bulgusu olmadan iz bırakan kısmi saç kaybı gelişen bir olgu da yayımlanmıştır; bu olguyu bildiren araştırmacılar dolguya bağlı saç kaybının seyrek olduğunu belirtmiş ve bu olguyla birlikte toplam 17 olgu saptamıştır.

Yan etkiler, uygulama yerinin dışında ve geç dönemde de ortaya çıkabilir. Şakak uygulamasından iki yıl sonra üst göz kapaklarında kalıcı şişlikle başvuran bir hastanın dokusunda hyalüronik asitle uyumlu birikintiler bulunmuş; tanı geciktiği için cerrahi gerekmiştir. Kalıcı dolgu komplikasyonları üzerine yapılan araştırmalar, kalıcı hasarda tek başına dolgu miktarından çok uygulama bölgesinin, tekniğin ve dolgunun kalıcılığının belirleyici olduğunu vurgular.

İLGİLİUygulama sonrası ne beklenir?

KAYNAKPMID 40325223PMID 26311237PMID 36857561PMID 40607771PMID 41959944PMID 42298154

Damar tıkanıklığı ve görme kaybı

Şakak dolgusunun en ağır riski, dolgunun bir atardamarın içine girerek dokunun ya da gözün kanlanmasını bozmasıdır. Seyrek görülür, ama sonuçları kalıcı olabilir. Yüz dolgularından sonra görme kaybı bildirilen olguları güncelleyen bir derlemede 365 yeni olgu saptanmış; en yüksek riskli bölgeler burun, alın ve kaş arası (glabella) olarak bildirilmiştir. Görmenin sonraki durumu bildirilen olguların %68,2'sinde görme geri dönmemiştir.

Şakak bu listenin başında yer almasa da dışında değildir. Yüze hyalüronik asit uygulamasından sonra görme kaybı gelişen altı hastanın incelendiği bir olgu serisinde hastalardan biri şakak uygulaması yaptırmıştır; olguların hepsinde görme kaybı, dolgunun retina ya da göz atardamarlarını tıkamasıyla (emboli) gelişmiştir. Şah damarı görüntülerini (karotis anjiyogramı) inceleyen bir çalışmada, kemik zarının üzerindeki düzlemde seyreden derin şakak arterlerinden göz atardamarına uzanabilen dört olası bağlantı yolu tanımlanmıştır. Araştırmacılara göre kılavuzların güvenlik için önerdiği bu düzlem de derin şakak arterleri nedeniyle risk taşır; dolgunun bu yolları izleme olasılığı düşük olabilir, ancak imkânsız değildir.

Erken fark etmek sonucu belirler. Dolgu sonrası damar tıkanıklıklarını inceleyen bir sistematik derleme ve meta-analizde, zamanında tanıma ve müdahale daha iyi iyileşmeyle ilişkili bulunmuş; beş günü aşan gecikme kalıcı hasarla ilişkilendirilmiştir. Hyalüronidaz üzerine yapılan bir derlemeye göre de damar tıkanıklığı ve körlük gibi acil durumlar derhal hyalüronidaz tedavisi gerektirir.

Birleşik Krallık'ta farklı uzmanlık alanlarından oluşan bir grubun hazırladığı uzlaşı kılavuzu, dolguya bağlı görme kaybında acil ilk adımları, uzman bakımına erişim yollarını ve onam (bilgilendirilerek onay verme) sürecinin iyileştirilmesini öne çıkarır. Belirtiler ortaya çıktığında kliniğe nasıl ulaşacağınız ise kliniğin kendi protokolüne bağlıdır; bu bilgi uygulama öncesinde size verilmiş olmalıdır.

KAYNAKPMID 38630871PMID 30006992PMID 39749811PMID 40406769PMID 38231537PMID 41490283

Daha önce dolgu yapılmış şakak

Şakağınıza daha önce dolgu yapıldıysa, yeni bir uygulamadan önce ilk soru mevcut dolgunun ne olduğudur. Hyalüronik asit dolgular hyalüronidaz enzimiyle çözülebilir. Hyalüronidaz kullanımıyla ilgili araştırmalarda, deri altında mavimsi renk değişikliği (Tyndall etkisi) ve iltihapsız nodüller (küçük sertlikler) gibi acil olmayan durumlar, damar tıkanıklığı gibi acil durumlardan ayrı ele alınır. Bu alanda kontrollü çalışma verisi sınırlıdır, ancak klinik deneyim artmaktadır.

Kalıcı dolguları enzimle çözmenin bir yolu yoktur; araştırmalara göre bu dolgular uzun vadede komplikasyon riskini artırır. Şakak uygulamasından iki yıl sonra göz kapaklarında şişlik gelişen bir hastanın öyküsü de önceki uygulamaları bilmenin neden önemli olduğunu gösterir: hasta şakak uygulamasını ancak ameliyattan sonra hatırlamıştır. Olguyu bildiren araştırmacılar, geçmiş estetik uygulamaların ayrıntılı biçimde sorgulanmasının yanlış tanı riskini azaltmada önemli olduğunu vurgular.

Klinikte hyalüronidaz bulundurulur. Daha önce başka bir yerde yapılmış dolgularda önce dolgunun türü, zamanı ve bölgesi sorgulanır; içeriği bilinmeyen ya da hyalüronik asit olduğu doğrulanamayan dolgulara doğrudan eritme uygulanmaz. Elinizde önceki uygulamaya ait bir kayıt varsa, bu bilgi muayenede işe yarar.

İLGİLİDolgu Eritme

KAYNAKPMID 38231537PMID 42298154PMID 41959944