Përtëritja e qafës dhe e dekoltesë

Çfarë është përtëritja e qafës dhe e dekoltesë?

Përtëritja e qafës dhe e dekoltesë është emri i përbashkët për trajtimet jokirurgjikale që synojnë ndryshimet që shfaqen me moshën dhe nga dielli në qafë dhe në pjesën e sipërme të gjoksit. Nuk është një procedurë e vetme; cili trajtim merret në konsideratë varet nga ndryshimi që mbizotëron te ju.

Qafa është një zonë e prirur ndaj plakjes dhe shpesh e ekspozuar ndaj diellit; ajo plaket në mënyrën e vet. Sipas një vlerësimi të përbashkët të mjekëve nga specialitete të ndryshme, ndryshimet në qafë nuk kanë një shkak të vetëm: rol luajnë së bashku lëshimi i muskulit të hollë të qafës që quhet platizma, rishpërndarja e indit dhjamor, rimodelimi i strukturës kockore dhe ulja e cilësisë së lëkurës. Ky kombinim ndryshon nga personi në person, por edhe nga një popullsi te tjetra.

Në dekolte, ndryshimet lidhen më shumë me vetë lëkurën. Në lëkurën e gjoksit të dëmtuar nga dielli mund të shfaqen lëshim, vija dhe rrudha, errësim i ngjyrës, skuqje, ashpërsi që ndihet në prekje, hollim i lëkurës dhe kapilarë më të dukshëm. Këto ndryshime nuk trajtohen të gjitha me të njëjtën metodë.

Kjo familje metodash përfshin mezoterapinë, stimuluesit e kolagjenit, trajtimet me acid hialuronik për cilësinë e lëkurës, botoksin për shiritat e platizmës dhe liftingun me fije për lëshimin e indeve; hollësitë për secilën i gjeni në faqen e vet. Mund të lexoni edhe artikullin e udhëzuesit që shpjegon hap pas hapi çfarë ndryshon në qafë dhe pse.

TË LIDHURAPërtëritja e qafës: çfarë ndryshon në qafë?

BURIMIPMID 40461843PMID 41325037PMID 27128235

Nga gjetja klinike te metoda: katër çështje të veçanta

Ndryshimet në qafë dhe në dekolte shpesh duken si një shqetësim i vetëm, por në fakt përbëhen nga gjetje të veçanta: humbja e cilësisë së lëkurës, rrudhat horizontale të qafës, shiritat vertikalë të platizmës dhe lëshimi i indeve. Secila ka shkakun e vet, dhe për secilën merret në konsideratë një metodë tjetër.

Kur lëshimi i lëkurës është i pakët, por shiritat e qafës shfaqen kur muskuli tkurret, merret në konsideratë botoksi. Për lëshimin e lehtë dhe të moderuar dhe për dëmtimin e theksuar nga dielli, opsionet që përmenden në burimet shkencore janë metodat që kryhen me pajisje. Fakti që një metodë përmendet në burimet shkencore nuk do të thotë se ajo kryhet në këtë klinikë.

Rrudhat horizontale të qafës janë çështje më vete. Studimet tregojnë se këto rrudha shfaqen jo vetëm në moshë të shtyrë, por edhe në moshë të re; pra, prania e tyre nuk është në vetvete tregues i moshës. Edhe studimet në qafë me fillerë (mbushës) dhe stimulues të kolagjenit (biostimulatorë) janë përqendruar kryesisht te vijat, rrudhat dhe lëshimi i lëkurës.

Këto gjetje mund të jenë të pranishme njëkohësisht në të njëjtën qafë. Prandaj rekomandohet që zona të vlerësohet si një e tërë dhe plani të hartohet sipas anatomisë së personit. Cila gjetje mbizotëron te ju, përcaktohet gjatë konsultës.

TË LIDHURAHumbje vëllimi apo varje e lëkurës?

BURIMIPMID 37169415PMID 41560960PMID 42377479PMID 41325037

Mezoterapia në qafë dhe në dekolte

Mezoterapia është futja e substancave aktive në lëkurë dhe nën lëkurë me injeksione të vogla. Në qafë dhe në dekolte, qëllimi nuk është vëllimi, por cilësia e lëkurës: hidratimi, tekstura e lëkurës dhe rrudhat e imëta. Të dhënat shkencore për këtë zonë janë të kufizuara, dhe kjo përcakton drejtpërdrejt se çfarë mund të pritet nga trajtimi.

Në përtëritjen e qafës, të gjoksit dhe të duarve me injeksione, përveç fillerëve përdoret edhe mezoterapia; megjithatë, të dhënat specifike për qafën janë të pakta. Në një studim pa grup krahasimi, ku në qafë u aplikua me teknikën e mezoterapisë një solucion me acid hialuronik të pasuruar me aminoacide, u trajtuan 15 persona. Në ditën e 60-të, 33,3% e pjesëmarrësve e vlerësuan përmirësimin e pamjes së tyre si shumë të theksuar dhe 46,6% si të theksuar, dhe nuk u raportua asnjë ngjarje e padëshiruar e madhe. Megjithatë, një studim me 15 persona pa grup krahasimi nuk jep një ide të sigurt për madhësinë e efektit.

Për rrudhat horizontale të qafës, një filler me acid hialuronik jo të ndërlidhur, i aplikuar së bashku me mezoterapinë, u krahasua me një seancë të vetme botoksi në një studim të randomizuar (ku pjesëmarrësit ndahen rastësisht në grupe). Në këtë studim u krahasuan dy grupe me 25 dhe 23 persona; në grupin me kombinim u raportua në të gjitha kontrollet përmirësim më i madh i rrudhave, me rëndësi statistikore. Nga ana tjetër, në këtë grup dhimbja ishte më e madhe; skuqja, edema dhe mavijosja u shfaqën më shpesh dhe zgjatën më shumë. Nuk u vunë re ngjarje të padëshiruara serioze, dhe për studimin u raportua niveli IV i provave.

Situata është e ngjashme edhe për mezoterapinë në përgjithësi. Sipas një udhëzimi klinik të përbashkët të hartuar nga ekspertë ndërkombëtarë, për përdorimet klinike të metodës nuk ka një standard të pranuar ndërkombëtarisht dhe të bazuar në prova, dhe ende nevojiten kërkime me cilësi të lartë. Edhe studimet që shqyrtojnë ndërlikimet e mezoterapisë tërheqin vëmendjen te mungesa e standardeve dhe theksojnë se siguria e saj duhet vlerësuar me studime më të gjera. Cila përmbajtje do të përdoret dhe sa seanca do të planifikohen, diskutohet gjatë konsultës, posaçërisht për ju.

TË LIDHURAMezoterapi

BURIMIPMID 31444843PMID 39548357PMID 40331751PMID 34758056PMID 40649062

Stimuluesit e kolagjenit në qafë dhe në dekolte

Trajtimi me stimulues të kolagjenit është injektimi në inde i substancave si hidroksiapatit kalciumi (CaHA) ose acid poli-L-laktik (PLLA), për të nxitur prodhimin e kolagjenit nga vetë organizmi. Në qafë dhe në dekolte, këto substanca janë studiuar jo për vëllim, por për lëshimin e lëkurës dhe rrudhat. Ka një ndryshim të rëndësishëm që duhet ta dini: enzima hialuronidazë e shpërbën acidin hialuronik, por CaHA dhe PLLA nuk janë acid hialuronik, prandaj trajtimi me to nuk mund të kthehet mbrapsht me këtë enzimë.

Në një analizë që shqyrtoi 24 studime dhe 887 pacientë me fillerë dhe stimulues të kolagjenit në qafë, u raportua se të tria substancat, acidi hialuronik, PLLA dhe CaHA, i përmirësuan rrudhat e qafës dhe lëshimin e lëkurës. Megjithatë, kriteret e studimeve ndryshojnë, numri i pjesëmarrësve është i vogël dhe të dhënat afatgjata janë të kufizuara. Në një studim pa grup krahasimi me CaHA shumë të holluar (hyperdiluted) te 20 pacientë me lëshim të lëkurës në qafë, në muajin e 3-të u vu re përmirësim me rëndësi statistikore, i vlerësuar në fotografi me një shkallë të zhvilluar rishtazi, dhe nuk u raportua asnjë ngjarje e padëshiruar e madhe.

Në një studim të vogël paraprak (studim pilot) me 20 persona me lëshim të lëkurës në qafë dhe në dekolte, mostra e indit (biopsia) u mor nga një injeksion i veçantë i së njëjtës substancë rreth veshit. Në këtë ind u vu re rritje e kolagjenit, e elastinës dhe e vaskularizimit (enëve të gjakut); gjetjet u përputhën me përmirësimin në matjet e elasticitetit të lëkurës. Megjithatë, ndryshimi i indit u tregua në mostrën e marrë rreth veshit, jo në qafë.

Për dekolten ka edhe studime të randomizuara. Në një studim të randomizuar ku CaHA i holluar u dha me dy intervale të ndryshme aplikimi, 16 javë pas aplikimit të fundit u raportua përmirësim prej të paktën një shkalle në rrudhat e dekoltesë në qetësi te 73,5% e pjesëmarrësve. Edhe në një studim të randomizuar me 30 persona, ku pluhuri i PLLA u përzie me dy vëllime të ndryshme lëngu steril (rikonstituim), në muajin e 9-të u vu re përmirësim te shumica e pjesëmarrësve në të dy grupet.

Në një studim me PLLA te 25 gra me dekolte të dëmtuar nga dielli, në muajin e 6-të vlerësuesit vunë re përmirësim te 90% e pjesëmarrëseve, ndërsa 57% e pjesëmarrëseve raportuan përmirësim te vetja. Pra, përmirësimi që shihet në shkallë mund të mos përputhet me perceptimin e vetë personit. Në asnjë nga këto studime për dekolten nuk ka grup krahasimi pa trajtim.

Në klinikë, trajtimi në zonën e dekoltesë vlerësohet individualisht, me qëllim përmirësimin e cilësisë së lëkurës, të rrudhave të imëta dhe të mbështetjes së indeve, më shumë sesa shtimin e vëllimit; përveç acidit hialuronik, mund të vlerësohen veçmas edhe stimulues të kolagjenit si CaHA ose PLLA. Pjesa e përparme e qafës kërkon kujdes të veçantë: është raportuar se injektimi i PLLA në këtë zonë është përdorim jashtë indikacioneve të miratuara (off-label) dhe se mund të çojë më shpesh në formimin e noduleve (gunga të vogla nën lëkurë). Hollësitë për zgjedhjen e substancës, përgatitjen e saj dhe seancat i gjeni në faqen e trajtimeve me stimulues të kolagjenit.

TË LIDHURATrajtimet me stimulues të kolagjenit

BURIMIPMID 41517528PMID 42377479PMID 34363289PMID 28095536PMID 38954627PMID 42235050PMID 29119683PMID 35960980

Acidi hialuronik për cilësinë e lëkurës dhe rrudhat horizontale të qafës

Në këtë zonë, acidi hialuronik përdoret për dy qëllime të ndryshme. I pari janë trajtimet në të cilat ai jepet në lëkurë në sasi të vogla dhe të shpërndara gjerësisht, për të synuar hidratimin dhe cilësinë e pamjes së lëkurës; këto njihen gjerësisht si skin booster (biorevitalizim i lëkurës) ose, në Turqi, si “gençlik aşısı” (turqisht: “vaksina e rinisë”). Këtu fjala “aşı” (vaksinë) nuk i referohet një vaksine, por injeksionit që bëhet brenda lëkurës. Qëllimi i dytë është mbështetja e rrudhave horizontale të qafës. Në të dyja përdorimet, qëllimi nuk është ngritja e indeve lart, por pamja e lëkurës.

Në një analizë që studioi efektin e injeksioneve me acid hialuronik në plakjen e lëkurës u vlerësuan 12 studime, dhe të dhënat e 6 prej tyre mund të kombinoheshin. Pas injeksioneve u vu re përmirësim me rëndësi statistikore në hidratimin dhe shkëlqimin e lëkurës; nga ana tjetër, në elasticitetin e lëkurës dhe në matjen e pigmentit (indeksi i melaninës) nuk u gjet ndryshim me rëndësi statistikore krahasuar me grupet e krahasimit. Kjo analizë nuk është specifike për qafën ose dekolten; ajo tregon se efekti i matshëm ishte në hidratimin dhe shkëlqimin e lëkurës, dhe se mbi lëshimin ose njollat nuk u pa efekt.

Për rrudhat horizontale të qafës ka më shumë të dhëna, por edhe këto janë të kufizuara. Në një analizë që përfshinte njëmbëdhjetë studime dhe 379 persona u raportua se fillerët me acid hialuronik sollën përmirësim me rëndësi statistikore në ashpërsinë e rrudhave dhe në pamjen e përgjithshme estetike. Në këtë analizë, përqindja e ritrajtimit brenda 12 muajve ishte 50% dhe përqindja e ndërlikimeve ishte 14%; efektet anësore të raportuara ishin të lehta dhe të përkohshme. Analiza ka nivelin IV të provave.

Në një studim të randomizuar me 188 persona, ku u krahasuan dy solucione të ndryshme me acid hialuronik jo të ndërlidhur, u bënë tri seanca me interval 4 javësh. Pas 4 javësh nga aplikimi i fundit, në të dy grupet shumica e madhe e pjesëmarrësve patën përgjigje në rrudhat e qafës, dhe nuk u raportua asnjë ngjarje e padëshiruar serioze e lidhur me produktin ose me procedurën. Në një studim tjetër të randomizuar me 26 persona me rrudha horizontale të qafës që duken edhe në qetësi (statike), një pjesë e pjesëmarrësve mori për krahasim solucion fiziologjik; në këtë studim, ku lejohej një aplikim shtesë sipas dëshirës, në ditën e 360-të u raportua përmirësim me rëndësi statistikore krahasuar me fillimin. Numri i seancave në këto studime i përket protokollit të kërkimit; ai nuk tregon planin tuaj.

TË LIDHURASkin booster

BURIMIPMID 39807700PMID 41560960PMID 41873431PMID 37738217

Shiritat e qafës dhe toksina botulinike

Shiritat vertikalë që shfaqen në pjesën e përparme të qafës kur muskuli tkurret vijnë nga muskuli i hollë platizma, që ndodhet menjëherë nën lëkurë. Në këtë rast, metoda që merret në konsideratë është toksina botulinike, e cila e pakëson lëvizjen e muskulit. Në gjuhën e përditshme quhet botoks; ky emër vjen në fakt nga emri tregtar i një produkti dhe në të folurit e përditshëm përdoret si emri i përgjithshëm i substancës.

Në një analizë që bashkoi tre studime të kontrolluara të randomizuara me gjithsej 912 persona, të cilat e krahasuan botoksin me placebo (substancë joaktive) për shiritat e platizmës, në grupin e trajtimit u gjet përmirësim më i madh me rëndësi statistikore dhe kënaqësi më e lartë, si në vlerësimet e mjekëve, ashtu edhe në ato të pjesëmarrësve. Shpeshtësia e ngjarjeve të padëshiruara të lidhura me trajtimin është e ngjashme me atë të grupit me placebo; shumica e këtyre ngjarjeve janë të lehta dhe të përkohshme. Metoda merret në konsideratë sidomos te personat që kanë pak lëshim të lëkurës dhe shiritat e të cilëve dallohen më qartë kur muskuli tkurret.

Anatomia e zonës kërkon kujdes. Muskuli platizma mbulon të gjithë qafën dhe pjesën e poshtme të fytyrës. Mosnjohja e anatomisë së muskulit dhe e vetive të toksinës mund të shkaktojë efekte anësore si vështirësi në gëlltitje (disfagi), ndryshim të zërit dhe dobësi të muskujve të qafës; prandaj rekomandohen pika injektimi anatomikisht të sigurta.

Kjo metodë synon muskulin; nuk synon cilësinë e lëkurës, lëkurën e tepërt ose dhjamin nën mjekër. Hollësitë për shiritat e qafës i gjeni në faqen Botoks në qafë.

TË LIDHURABotoks në qafë

BURIMIPMID 41612547PMID 37169415PMID 36548765

Lëshimi i indeve të qafës dhe liftingu me fije

Kur indet e qafës janë zhvendosur poshtë, çështja nuk është më vetëm cilësia e lëkurës, por pozicioni i indeve. Në këtë rast, një nga metodat jokirurgjikale që merren në konsideratë është liftingu me fije: indet mbështeten drejt lart me fije që vendosen nën lëkurë dhe kapen pas indeve.

Në klinikë përdoren fije të tretshme (PLLA/PDO). Liftingu me fije është emri i përgjithshëm i trajtimeve të ngritjes me fije; liftingu francez me fije është një nga teknikat brenda këtyre metodave.

Në një analizë mbi sigurinë e liftingut me fije në fytyrë dhe në qafë, që përfshinte 59 publikime dhe 14 222 pacientë, efektet anësore më të shpeshta ishin asimetria, ënjtja dhe mavijosja. Efektet anësore serioze u raportuan rrallë; ndër to ishin ndryshimet e ndjesisë, rënia e flokëve dhe dëmtimet e enëve të gjakut dhe të gjëndrave. Parregullsitë e konturit (të sipërfaqes), dëmtimet e enëve të gjakut ose të gjëndrave, infeksionet dhe reaksionet inflamatore u renditën ndër efektet që nuk kalojnë vetvetiu. Ende nuk është e qartë nëse metoda jep rezultat afatgjatë dhe të kënaqshëm; për këtë nevojiten studime të reja.

Në një analizë tjetër mbi ndërlikimet e liftingut me fije në fytyrë, fijet e tretshme u shoqëruan me rrezik më të ulët me rëndësi statistikore për ndryshim të ndjesisë dhe për dalje të fijes jashtë lëkurës, krahasuar me fijet jo të tretshme. Në këtë studim, kënaqësia afatgjatë ishte më e ulët se kënaqësia menjëherë pas procedurës; studiuesit rekomandojnë që para procedurës të diskutohet se efekti i ngritjes mund të mos zgjasë në afat të gjatë. Planifikimin specifik për qafën e gjeni në faqen Lifting i qafës me fije.

TË LIDHURALifting i qafës me fije

BURIMIPMID 34699439PMID 33821308

Mbrojtja nga dielli është pjesë e planit

Një pjesë e rëndësishme e ndryshimeve në qafë dhe në dekolte lidhet me dëmtimin nga dielli; prandaj, cilido qoftë trajtimi i zgjedhur, mbrojtja e rregullt nga dielli është pjesë e planit. Një injeksion nuk e heq faktorin që i nis ndryshimet; lëkura që vazhdon të ekspozohet ndaj diellit vazhdon të ndryshojë edhe pas trajtimit.

Për këtë ka prova nga një studim i randomizuar. Në këtë studim në Australi me 903 të rritur më të rinj se 55 vjeç, në grupin që përdorte çdo ditë krem dielli me spektër të gjerë nuk u vu re pas 4,5 vjetësh rritje e dallueshme e plakjes së lëkurës. Gjatë studimit, plakja e lëkurës në këtë grup ishte 24% më e vogël se në grupin që e përdorte kremin e diellit sipas dëshirës. Në të njëjtin studim nuk u gjet ndonjë efekt i përgjithshëm i suplementit me beta-karoten në plakjen e lëkurës.

Studimi ka edhe kufizime: disa të dhëna për rezultatet mungojnë dhe aftësia e tij për të zbuluar efekte me madhësi mesatare është e kufizuar. Për më tepër, studimi nuk është specifik për qafën dhe dekolten; ai bazohet në vlerësimin e palosjeve të imëta në sipërfaqen e lëkurës (mikrotopografia). Duhet pasur parasysh edhe se qafa është një zonë që ekspozohet shpesh ndaj diellit. Mënyra e mbrojtjes nga dielli që ju përshtatet diskutohet gjatë konsultës.

BURIMIPMID 23732711PMID 40461843

Kufizimet e këtyre trajtimeve

Trajtimet e përtëritjes në qafë dhe në dekolte nuk e heqin lëkurën e tepërt dhe nuk e zëvendësojnë kirurgjinë. Sipas vlerësimeve për këtë temë, liftingu kirurgjikal dhe operacionet në muskulin platizma janë efektive; nga ana tjetër, ato mbartin rrezik më të lartë, kohë më të gjatë shërimi dhe kosto më të lartë. Metodat jokirurgjikale janë një opsion brenda kësaj tabloje, jo një rrugë që zëvendëson kirurgjinë.

Kufizimi i dytë lidhet me problemet që synojnë trajtimet. Për lëkurën e dekoltesë, përveç injeksioneve, ka edhe shumë metoda me peeling kimik, dritë dhe lazer; ato nuk janë pjesë e trajtimeve të përshkruara në këtë faqe. Errësimi i ngjyrës dhe kapilarët e dukshëm nuk janë probleme që synojnë injeksionet; edhe në analizën mbi injeksionet me acid hialuronik nuk u vu re ndryshim me rëndësi statistikore në matjen e pigmentit (indeksi i melaninës).

Kufizimi i tretë janë vetë të dhënat shkencore. Në studimet në qafë me fillerë dhe stimulues të kolagjenit, kriteret e ndryshme, numri i vogël i pjesëmarrësve dhe të dhënat e kufizuara afatgjata nuk lejojnë një përfundim të prerë. Edhe për sigurinë dhe efektivitetin e përdorimit të kombinuar të metodave në dekolte ka pak publikime. Edhe për mezoterapinë ende nevojiten kërkime me cilësi të lartë.

Prandaj, për asnjë metodë nuk jepen premtime për kohëzgjatjen e efektit ose për përqindjen e suksesit. Shifrat në studime përshkruajnë metodën dhe pjesëmarrësit e atij studimi; ato nuk tregojnë se çfarë do të ndodhë në qafën ose në dekolten tuaj.

BURIMIPMID 40461843PMID 27128235PMID 39807700PMID 42377479PMID 40649062

Rreziqet e njohura

Trajtimet në qafë dhe në dekolte janë procedura mjekësore që përfshijnë injeksione ose vendosje fijesh, dhe kanë rreziqe. Lloji i rreziqeve ndryshon sipas metodës. Duhet pasur parasysh edhe se një rrezik që ndodh rrallë mund të ketë pasoja të rëndësishme kur ndodh.

Në një analizë mbi efektet anësore të fillerëve me acid hialuronik në zonën e fytyrës u raportuan efekte në vendin e injektimit, si ënjtje, dhimbje, skuqje, mavijosje, gunga dhe ngurtësim; ndonëse ndodhin rrallë, ndërlikimet serioze që mund të jenë të pakthyeshme nuk mund të anashkalohen. Këto të dhëna i përkasin zonës së fytyrës. Për qafën është raportuar një rast reaksioni inflamator të vonuar, që u shfaq me skuqje tre javë pas aplikimit të acidit hialuronik në rrudhat e qafës dhe kaloi vetvetiu pas dy javësh. Acidi hialuronik mund të shpërbëhet me enzimën hialuronidazë; klinika ka në dispozicion hialuronidazë.

Për mezoterapinë janë raportuar efekte anësore me ashpërsi të ndryshme; këto informacione bazohen në seri rastesh dhe në raporte rasti për pacientë të veçantë. Në një analizë mbi infeksionet nga mikobakteriet jotuberkulare (një lloj infeksioni bakterial) të lidhura me mezoterapinë, që përfshinte 423 pacientë në 30 publikime, u raportua se infeksionet vinin nga injeksione të kontaminuara me mikrobe nga mjedisi. Shumica e këtyre infeksioneve kaluan me antibiotikë, por trajtimi mund të zgjaste me javë dhe mund të mbetej mbresë. Shumica e rasteve u vunë re në bark, në vithe dhe në kofshë.

Te stimuluesit e kolagjenit, çështja më e rëndësishme janë nodulet: në një analizë mbi sigurinë e CaHA, 96% e ngjarjeve të padëshiruara të raportuara ishin nodule; shumica e tyre nuk dukeshin me sy dhe kaluan pa pasur nevojë për ndërhyrje. Është raportuar se aplikimi i PLLA në pjesën e përparme të qafës mund të shoqërohet me formim më të shpeshtë nodulesh. Në aplikimin e botoksit në platizmë janë raportuar vështirësi në gëlltitje, ndryshim i zërit dhe dobësi e muskujve të qafës. Te liftingu me fije, efektet më të shpeshta janë asimetria, ënjtja dhe mavijosja.

Para procedurës ju pyesin për barnat që hollojnë gjakun, për barnat kundër trombociteve (që pengojnë grumbullimin e pllakëzave të gjakut) dhe për suplementet që mund të ndikojnë në gjakderdhje. Mos i ndërprisni vetë barnat me recetë. Kur është e nevojshme, procedura planifikohet ose shtyhet pasi merret mendimi i mjekut përkatës. Sa të rëndësishme janë këto rreziqe për ju, diskutohet gjatë konsultës.

TË LIDHURAShkrirja e fillerit

BURIMIPMID 37261136PMID 36686608PMID 41517528PMID 31444843PMID 39916988PMID 28247924PMID 35960980PMID 36548765PMID 34699439